一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论,患者基本情况,性别：男,年龄：,64,岁,身高：,170cm,体重：,65kg,体重,:,指数,22.49,体表面积：,1.788,m,2,肌酐清除率：,82.9ml/min,主诉：,突发胸痛,6,小时,住院科室：心血管内科,住院时间：,2017.05.,2,0,出院时间：201,7,.,06.02,既往病史,既往有“青光眼”病史,5,年,。否认“肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认“结核、乙肝”等传染病史否认有“高血压、糖尿病、冠心病”病史。,既往用药史,无,药物过敏史,青霉素,个人史,吸烟,30,余年，,1,包,/,天，已戒,5,年，否认饮酒嗜好,现病史,患者入院前,6,小时突发出现胸痛，呈压榨样，非撕裂样，位于胸骨后，范围约巴掌大小，无向左上肢放射，持续性，走平路或稍活动可加重，与呼吸无关，伴大汗淋漓，四肢湿冷，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，无心悸、黑朦、晕厥，无发热、咯血，就诊当地医院行,心电图提示,、,、,aVF,导联,ST,段抬高,，测得,血压,60/40mmHg,，予,“,阿司匹林、波立维,”,等药物口服及升压药应用后，出现呕吐,1,次，遂急诊我院。,辅助检查,器械检查：,（,20170520,）平和县医院心电图：提示,、,、,aVF,导联,ST,段,抬高。（,20170520,）市医院床边心电图：,1,、窦性心律 急性下壁心梗。,实验室检查：,(20170520):*,谷草转氨酶,53.7U/L,，肌酸激酶,573U/L,，肌酸激酶同工酶,71.00U/L,，*氯,111.4mmol/L,，*血糖,6.94mmol/L,，尿酸,434.2umol/L,；白细胞总数,12.72109/L,，嗜中性粒细胞比例,88.70%,；肌红蛋白,1000.0ng/ml,，,肌钙蛋白,I9.15ng/ml,；,D,二聚体,1088.64ng/mL,，,B,型钠尿肽测定未见异常。,体格检查,体温,:36.6,脉搏,:96,次,/,分,呼吸,:19,次,/,分,血压,:132/82mmHg,。神志清楚，查体合作，双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率,96,次,/,分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。,本次患病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠尚可，未解大便，小便尚可，,体重无明显改变。,入院诊断,1,、冠状动脉性心脏病,:,急性下壁心肌梗死,Killip IV,级,.,2,、青光眼,患者于,2017-05-20,在局麻下行急诊冠状动脉造影术,+,经静脉临时起搏器置入术,+,冠状动脉支架置入术。,术前体温：,36.2,，血压：,77/53mmHg,，脉搏：,66,次,/,分，呼吸：,20,次,/,分，予,“,多巴胺、去甲肾上腺,”,升压、扩容等处理，血压升至,100/62mmHg,，,造影提示左主干未见明显狭窄，前降支中远段狭窄,90-95%,，局部扭曲明显，远端血流,TIMI2-3,级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流,TIMI3,级；右冠近段狭窄,70-80%,，中段狭窄,80-90%,，远段管壁不规则，远端血流,TIMI2-3,级；于右冠中段病变处、右冠近段病变处，前降支中远段病变处各植入,1,枚支架,2017-05-20,（,D1,）,术中诊断：,冠状动脉性心脏病,:,急性下壁心肌梗死,(,双支血管病变（累及前降支、右冠）,),心源性休克,心功能,级,(KILLIP,分级,),。,简要病程记录及用药日记,初始治疗方案：,药物名称,剂 量,途径,频次,起止时间,阿司匹林肠溶片,(,拜阿斯匹灵,),100mg,po,qd,201705020,-,20170602,替格瑞洛片,(,特批药,)(,倍林达,),90mg,po,bid,201705020,-,20170602,雷贝拉唑钠肠溶片,(,信卫安,),10mg,po,ac,201705020,-,20170528,阿托伐他汀钙片,(,立普妥,),4,0mg,po,q,n,201705020,-,20170531,低分子肝素钠针,(,齐征,),5,000IU,ih,q,12h,201705020,-,20170528,0.9%,氯化钠针,(,生理盐水,),冠心宁针,(,限心内科使用,),2,50ml,4,0ml,ivgtt,q,d,201705020,-,20170527,药物名称,剂 量,途径,频次,起止时间,0.9%,氯化钠针,(,生理盐水,)22ml,多巴胺针,80mg,4,4ml,1,60mg,静泵,qd,临时,0.9%,氯化钠针,(,生理盐水,)25ml,去甲肾上腺素针,4mg,5,0ml,8,mg,静泵,qd,临时,5%,葡萄糖氯化钠针（软袋）,氯化钾注射液,25%,硫酸镁注射液,5,00ml,1,.5g,1,0ml,ivgtt,q,d,临时,0.9%,氯化钠针,(,生理盐水,),注射用泮托拉唑钠,(,潘妥洛克,),1,00ml,4,0mg,ivgtt,q,d,临时,0.9%,氯化钠针,(,生理盐水,),替罗非班针,(,鲁南恒康,),4,0ml,2,.5mg,静泵,qd,临时,5%,葡萄糖氯化钠针（软袋）,维生素,B6,注射液,维生素,C,注射液,5,00ml,1,00mg,2,g,ivgtt,q,d,临时,201,7,-,5,-,21,（,D,2,）,PCI,术后第,1,天，心电监测提示：自主心律，未见起搏心律，起搏器起搏、感知功能良好，今予拔除临时起搏器。,床边胸片,15,：,54,（,20170521,）心肺未见明显,患者,18:30,再次出现反复胸痛发作，复查心电图提示前壁导联较前抬高，不排除急性支架内血栓形成，,急诊行冠状动脉造影术,+,冠状动脉内溶栓剂注射。,造影提示右冠支架通畅，未见明显狭窄，远端血流,TIMI3,级；左主干未见明显狭窄，前降支中远段支架通畅，未见明显狭窄，远段见一心肌桥，收缩期管腔压缩约,30%,，远端血流,TIMI2-3,级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流,TIMI3,级；送入,SION,导丝至前降支远端，送入,Marverick2,2.015mm,球囊（已刺破）于前降支远端，沿球囊边推注边回撤“硝普钠,100ug”,，沿冠脉内推注“替罗非班”后，复造影提示前降支远端血流,TIMI3,级。,术中见前降支痉挛。,简要病程记录及用药日记,深静脉置管及小抢救记录,患者外周静脉输液不畅，血压、心率等生命征不稳定，在局麻下为患者行深静脉置管。此过程中，,患者仍反复出现胸闷，并出现头晕，血压曾下降至,60/40mmHg,，心率下降至,65,次,/,分，心电监护示室性逸搏心率,，立即予阿托品,1mg iv,，加大多巴胺、去甲肾上腺素药量，患者血压、心率逐渐上升，血压波动于,137-150/70-85mmHg,，心率波动于,120-150,次,/,分，窦性心率，血氧饱和度持续维持在,99%,，血压、心率上升后患者神志仍,逐渐转嗜睡至浅昏迷,，查体双侧瞳孔,1mm,，对光反射灵敏，双侧巴氏征阳性，之前左右锁骨下穿刺点、右颈内静脉穿刺点血肿形成，右上胸部肿胀，立即压迫止血。,体温：,37.9,辅助检查,器械检查：床旁,B,超见右上胸部见血肿，未见活动性动静脉出血，胸腔、心包未见积液，为排除颅脑疾患，立即联系行头颅,CT,、胸部、上腹部,CT,（,20170521,）,:,1.,左肺及右肺中、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，建议复查；,2.,双侧胸腔少量积液；,3.,前列腺增生并钙化斑形成；,4.,未除双侧额叶少许小出血灶，建议,MR,检查；,5.,双侧上颌窦及筛窦少量炎症。床边心电图：窦性心律 急性下壁、后壁心梗。,实验室检查：,(,20170521):*,白细胞总数,20.52 109/L,，嗜中性粒细胞比例,89.2%,;BNP,285 pg/ml,，肌红蛋白,109.8 ng/ml,，肌钙蛋白,I 49.60 ng/ml,，凝血四项,+D2,聚体,+FDP(20170521):D,二聚体,1088.64 ng/mL,，,降钙素原,0.56 ng/ml,。,请神经内科会诊后（口头）：未见明显脑出血、脑梗塞表现，考虑止痛镇静药物作用可能，继续观察。,请呼吸内科急会诊后（口头）：,左肺部炎症可能。,患者神志逐渐好转，嗜睡状态，血压波动在,120-137/70-85mmHg,，心率,106-114,次,/,分，窦性心率，血氧,100%,。,诊疗措施：,药物名称,剂量,途径,频次,起止时间,硝酸异山梨酯缓释片,(,畅欣达,),20mg,po,q12,20170521-20170602,盐酸地尔硫卓片,(,合心爽,),15mg,po,tid,20170521-20170523,0.9%,氯化钠针,(,生理盐水,),注射用泮托拉唑钠,100ml,40mg,ivgtt,qd,20170521-20170521,0.9%,氯化钠针,(,生理盐水,),万古霉素粉针,(,稳可信,),100ml,1g,ivgtt,qd,20170521-20170528,莫西沙星针,(,拜复乐,),0.4g,ivgtt,qd,20170521-20170602,患者诉胸痛较前缓解，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体,:,体温,:37.5,脉搏,:94,次,/,分呼吸,:19,次,/,分血压,:127/85mmHg,。,201,7,-,5,-,22,（,D,3,）,床边心电图示（,20170522,）,:,窦性心律 房性早搏 肢导联低电压 房性逸搏。床旁彩超：于患者所指处右侧胸壁皮下软组织内探及一低回声区，大小：,301610,，边界清，形态不规则，内回声欠均匀，前缘距体表,20mm,。检查提示：右侧胸壁皮下软组织异常回声区：血肿可能。,简要病程记录及用药日记,辅助检查：,(,20170522),肾功电解质,:,钾,3.43 mmol/L,，钙,1.74,mmol/L,，,血糖,9.37 mmol/L,，低密度脂蛋白,2.40 mmol/L,。,药物名称,剂量,途径,频次,起止时间,5%,葡萄糖针,氯化钾注射液,500ml,1.5g,ivgtt,qd,2017.05.22-2017.05.25,5%,葡萄糖针,氯化钾注射液,维生素,B6,注射液,500ml,1.5g,100mg,10ml,ivgtt,qd,2017.05.22-2017.05.27,10%KCL,溶液,10ml,po,tid,临时,诊疗措施：,患者无诉明显胸痛，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体,:,体温,:36.9,脉搏,:82,次,/,分,呼吸,:18,次,/,分血压,:132/81mmHg,。,201,7,-,5,-,23,（,D,4,）,辅助检查：床旁胸部正位（,2017-05-23,）左肺炎症。,急诊肌红,+,肌钙,I,测定,(20170523):,肌红蛋白,69.0 ng/ml,，肌钙蛋白,I 12.37 ng/ml,，粪常规未见异常。,简要病程记录及用药日记,诊疗措施,:,改用,:,盐酸地尔硫卓片（合心爽）,30mg po tid,停用：替罗非班,2.5mg+0.9%,氯化钠针,40ml,静脉泵入,201,7,-,5,-,24,（,D,5,）,患者无胸痛，无胸闷、心悸。查体,:,血压,:,147/80mmHg,。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率,82,次,/,分，心律齐，心音正常。,辅助检查：实验室检查,(20170524):B,型钠尿肽,146 pg/ml,，白细胞总数,11.71 109/L,，嗜中性粒细胞总数,9.45 109/L,，嗜中性粒细胞比例,80.70%,，*血红蛋白,100 g/L,，钾,3.50 mmol/L,，*钙,1.88 mmol/L,，凝血酶原时间国际单位,1.04,，活化部分凝血活酶时间,52.9,秒，活化凝血活酶时间比率,1.56,，纤维蛋白原,5.69 g/L,，,D,二聚体,1044.82 ng/m,。,简要病程记录及用药日记,诊疗措施,:,加用,:,呋塞米（速尿）,20mg,po qd,201,7,-,5,-,26,（,D,7,）,患者无胸痛，无胸闷、心悸等。穿刺点血肿处无明显肿痛，较前消退。查体,:,血压,:,104/69mmHg,。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，,听诊心率,63,次,/,分,，心律齐。,简要病程记录及用药日记,诊疗措施,:,停用,:,注射用艾司奥美拉唑钠,40mg ivgtt qd,去甲肾上腺素针,8mg+0.9%,氯化钠针,50ml,静脉泵入,多巴胺针,160mg+0.9%,氯化钠针,50ml,静脉泵入,201,7,-,5,-,28,（,D,9,）,患者咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。查体：血压：,110/70mmHg,，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率,76,次,/,分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。,低分子肝素钠针,(,齐征,)5000IU,ih bid,万古霉素粉针,1g po q12h,停用：,诊疗措施,:,简要病程记录及用药日记,加用：曲伏前列素滴眼液（苏为坦）,0.05ml,，滴患眼,qd,201,7,-,5,-,30,（,D,11,）,患者咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。患者诉眼部不适，,考虑眼压高加重青光眼,。余同前,诊疗措施,:,简要病程记录及用药日记,201,7,-,5,-,31,（,D,12,）,患者无诉不适。查体：,BP,110/62mmHg,，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率,72,次,/,分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。,辅助检查：实验室检查,(20170531):,血红蛋白,103 g/L,，肌钙蛋白,I,0.09,ng/ml,，餐后,2,小时血糖,11.40,mmol/L,；,谷丙转氨酶,101.7,U/L,，*谷氨酰转酞酶,74.8,U/L,，,*白蛋白,33.00,g/L,，,谷草转氨酶,49.7,U/L,，钙,2.08,mmol/L,；,实验室检查,(20170531):,降钙素原,0.05 ng/ml,，空腹血糖,4.51mmol/L,；餐后,2,小时血糖,13.00 mmol/L,，糖化血红蛋白,5.40%,。,器械检查：胸部,CT,（,20170530,）,1.,原双肺炎症较前略吸收、减少：建议治疗后复查；,2.,双侧胸腔少量积液较前略增多。,简要病程记录及用药日记,诊疗方案：,加用：双环醇片,25mg po tid,多烯磷脂酰胆碱胶囊,456mg po tid,201,7,-,6,-,2,（,D,14,）,患者无胸闷、胸痛，无气促，查体：血压：,107/60mmHg,，神志清楚，双肺未闻及干湿性啰音，听诊心率,70,次,/,分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。病情好转，予办理出院手续。,简要病程记录及用药日记,出院诊断,1,、冠状动脉性心脏病,:,急性下壁心肌梗死,(,双支血管病变，累及前降支、右冠,)Killip IV,级,.,2,、双肺炎,3,、双侧胸腔积液,4,、糖尿病,(2,型可能,),5,、轻度贫血,6,、肝功能异常,(,药物性肝损可能,),7,、电解质紊乱,8,、青光眼,出院带药,药物名称,剂量,途径,频次,阿司匹林肠溶片,(,拜阿斯匹灵,),100mg,po,qd,替格瑞洛片,(,特批药,)(,倍林达,),9,0mg,p,o,bid,地尔硫卓缓释片,9,0mg,p,o,pn,铝碳酸镁咀嚼片,(,达喜,),1,g,p,o,tid,泮托拉唑肠溶片,(,潘妥洛克,),4,0mg,po,qd,单硝酸异山梨酯缓释片,4,0mg,po,qd,呋塞米片,(,速尿,),2,0mg,po,qd,瑞舒伐他汀钙片,(,可定,),5,mg,po,qn,双环醇片,(,百赛诺,),2,5mg,po,tid,多烯磷脂酰胆碱胶囊,(,易善复,),4,56mg,po,tid,问题一：患者青霉素过敏肺部感染抗感染治疗方案是否合理？,药物名称,剂量,途径,频次,起止时间,莫西沙星针,0,.4g,i,vgtt,qd,2017.05.21,-,2017.06.02,0.9%,氯化钠针,(,生理盐水,),万古霉素粉针,(,稳可信,),100mg,1g,i,vgtt,q12h,2017.05.21,-,2017.05.28,20170521,（,13:54,）床旁胸部正位：心肺未见明显病变。,20170521,（,23:24,）胸部,CT,：左肺及右肺叶、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，建议复查，双侧胸腔少量积液。,20170523,床旁胸部正位：左肺炎症。,20170527,床旁胸部正位：原双肺炎症较前略吸收、减少；建议治疗后复查,时间,WBC,NEU%,PCT,血培养,20170520,12.72,88.7,20170521,13.64,83.8,20170521,20.52,89.2,0.56,20170524,11.71,80.7,20170530,5.21,采集无菌生长,20170531,9.28,69.7,0.05,患者的体温变化图及感染实验室指标,社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。,2016,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,重症,CAP,的诊断标准,:,符合下列,1,项主要标准或,3,项次要标准者可诊断为重症肺炎,，需密切观察，积极救治，有条件时可收住,ICU,治疗（,IIA,）,主要标准：（,1,）需要气管插管行机械通气治疗；（,2,）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。,次要标准：呼吸频率,30,次,/min,；氧合指数,250,；多肺叶浸润；意识障碍和或定向障碍；血尿素氮,7.14mmol/L;,收缩压,90mmHg,需要积极的液体复苏；,2016,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,按照指南的诊断标准，该患者年龄,64,岁，动脉收缩压,90mmHg,，非重症肺炎。,CAP,经验性抗感染治疗的推荐意见,对于需住院的,CAP,患者初始经验治疗建议单,B,内酰胺类或联合多西环素、米诺环素,/,大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。故给予患者莫西沙星合理。,冠脉造影手术理论上无需使用抗生素预防感染，但因患者手术操作时间长，患者的白细胞及体温在术后均有明显升高，为预防导管相关的血源性感染，皮肤表面的定植菌为金黄色葡糖球菌偏阳性菌，理论上应给予第一、二代头孢菌素针对性预防感染，但患者青霉素过敏故给予万古霉素预防感染。,患者肾功能正常，无需调整,2,种抗菌药物的给药剂量用法用量合理。患者给予万古霉素一周的使用疗程合理。针对肺部感染给予莫西沙星的用药疗程在,7-14,天内合理。,问题二：患者,20170521,加用硝酸异山梨酯,+,盐酸地尔硫卓的原因？,患者术中提示有前降支冠脉痉挛。,近段冠脉痉挛导致心肌透壁缺血已为冠脉造影所证实。,2015,年冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识,冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括,CAS,引起的典型变异型心绞痛、非典型,CAS,性心绞痛、急性心肌梗死,(AMI),、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征,(coronary artery spasm syndrome,，,CASS),。,CCB,是疗效最肯定且应用最广泛的防治且应用最广泛的防治,CASS,的药物。,地尔硫卓：,适用于心率偏快且心功能良好的患者，清晨发作者，可以睡前口服长效制剂。,硝酸酯类药物 其预防,CASS,复发的疗效不如,CCB,，常用于不能使用,CCB,时的替代或当,CCB,疗效不佳时与之联合,。由于有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式，应尽可能留下,6,8 h,的空白期以防发生耐受。,问题三：患者既往有青光眼病史,5,年，入院后,20150530,患者诉眼部不适，考虑眼压高加重青光眼，于曲伏前列素滴眼液（苏为坦）降眼压对症处理，试诉该患者眼压升高的可能原因？,青光眼,是由于,病理性高眼压,以及其他相关因素引起的进行性视神经损害，是导致视乳头进行性凹陷萎缩和视功能尤其是视眼损害的一类眼病，严重者可导致难以逆转或不可逆转的失明。,根据病因的不同,，青光眼可分为原发性青光眼、继发性青光眼、先天性青光眼和混合性青光眼；,一些药物可引起眼内压升高而诱发或加重青光眼，且,药源性青光眼,的临床表现与青光眼基本相近。,防治心绞痛的硝酸酯类药物,硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等临床常用于心绞痛的防治，这类药物在有效扩张冠状动脉、改善心肌缺血的同时也扩张视网膜血管，促使房水生成增多，增高眼内压而可诱发青光眼。,肾上腺受体激动剂,肾上腺素、去甲肾上腺素可作用于虹膜辐射肌,a-,受体，使瞳,孔散大，眼内压急剧升高，从而使敏感患者发生急性闭角型青光眼。,王梅,.,临床诱发或加重青光眼的常用药物,J.,中,国药业,2007,16(24):67-68.,2015,年急性,ST,段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,原发性闭角型青光眼未经手术治疗者，应避免使用硝酸酯类药物，如果不得不用，则需密切监测眼压及眼部症状。对于已经手术治疗的闭角型青光眼，或药物控制良好的开角型青光眼患者，则可以使用，注意监测眼压及症状,2014,年硝酸酯类药物静脉应用建议,Thank You!,