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迎接等级医院评审,常州市第一人民医院 医务处,周 军,昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路。,一、二级综合医院评审标准,（,2012,版）实施细则框架与特点,5/12/2025,1,2,第三章 患者安全,3,4,第一章 医院功能任务,第二章 医院服务,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,5,第五章 护理管理与质量持续改进,6,第六章 医院管理,7,第七章 监测统计指标,主要内容,范围：适用于二级综合医院（含县医院）。,共,7,章,69,节,357,条 标准与监测指标,第,1,至第,6,章,63,节,321,条,583,款,标准，,用于医院自我评价,与,改进，并作为对二级综合医院实地评审,第七章共,6,节,36,条,监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价,名称,节,条,款,核心条款,第一章医院功能任务,6,27,29,3,第二章医院服务,8,37,48,3,第三章患者安全,10,25,26,6,第四章医疗质量安全管理与持续改进,23,141,322,13,第五章护理管理与质量持续改进,5,31,53,1,第六章医院管理,11,60,105,7,合计,63,321,583,33,第一章至第六章各章节的条款分布,标准的项目分类,基本标准,：,适用于所有二级综合医院（含县医院）。,核心条款,：,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志,可选项目,：,主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目,评审结果表达方式,评审结果采用“五档表达方式”,D,不合格,E,不适用,B,良好,PDCA,循环,等级评审遵循的原理,A,优秀,C,合格,E-,不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设立的项目,达标率,90%,完全达到,有持续改进且成效良好,做到,PDCA,达标率,80%,一般水平以上,有监管有结果,做到,PDC,达标率,60%,一般水平,有机制且能有效执行,仅做到,PD,达标率,60%,一般水平以下,仅有制度,或规章或流程,未执行,仅,P,或全无,A,优秀,B,良好,C,合格,D,不合格,标准条款的性质结果,新一轮等级医院评审工作的特点,指导医院加强日常管理与质量持续改进,注重内涵管理和过程管理,通过追踪方法学检查,运用,PDCA,等管理工具,二、评审管理工具,追踪检查方法学,Tracer Methodology,追踪方法学医院评价：是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法,突出,“,病人安全,”,和,“,以病人为中心,”,的服务理念,是本轮医院评审的重要创新点之一。,个案追踪选择病人基于但不限于以下标准,追踪哪些病人？,前五项疾病诊断病人,病情比较复杂之病人,访查当日手术或检查之病人,访查当日或隔日出院之病人,接受跨专业治疗之病人,与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）,病人需门诊追踪治疗之病人,追踪访查什么？,依病人接受照护服务的路径追踪,观查单位间、跨部门间交接情形,确认提供哪些重要的照护或服务,评价不同服务间之整合及协调成效,确认服务过程中潜在问题,医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查组的追踪检查。,60%,检查工作是对各个部门的追踪检查完成的，所以我们不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪检查的流程，更重要的是如何按照标准规范日常工作，不在追踪环节中出现问题。,临床科室：检查方法（一）,1.参加早交班，参加教学查房全过程,。,2.检查现有的各项记录本：,交接班记录本、,疑难病例讨论记录本、,死亡病例讨论记录本、,危急值登记本、临床路径病例记录本、,不良事件上报表、,质控小组活动记录本、,业务学习与培训记录本、,危重病例抢救登记与上报记录本等。,检查方法（二）,3.,检查,科室,相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。,4.,现场查看：,急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况。,检查方法（三）,5.,现场询问：,随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；,随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。,6.查阅运行病历了解制度、规范落实情况。,检查方法（四）,7.追踪检查：,追踪检查之一：抗菌药物的合理应用,：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解有无培训制度及落实情况医师有无培训是否考核合格和授权有无监管记录。,追踪检查之二：手术病人安全管理,：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。,追踪检查之三：医患纠纷处置,：,从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的,5,个病例医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和相关知识调阅该,5,个病人的归档病例检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。,追踪检查之四：危急值登记与报告：,在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录查职能部门是否有相应的规定职能部门有无监管记录。,追踪检查之五：不良事件登记与上报,：,从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。,追踪检查之六：临床路径管理：,随机选取纳入路径管理的病例调阅病历，检查路径落实情况询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况查科室登记本和定期总结分析材料查职能部门相关规定查培训资料查监管记录查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录现场调阅该病种前,1,年出院病例数，统计入径率。,追踪检查之七,：,急诊急救流程与绿色通道：随机跟随一急诊病人分诊、挂号候诊诊疗接待急诊检查急会诊（多学科、时限、资质）取药或留观或住院等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。,模拟现场：模拟急诊病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制，也就是我们曾经模拟的检查方式。,追踪检查之八,：重症医学科管理,随机选取使用呼吸机病人的病历检查是否符合转入标准转运交接记录联合查房记录危重程度评分记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊检查时保障病人安全的措施多学科会诊制度的执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问职能部门对ICU的监管记录等。,追踪检查之九,：,手术治疗,抽手术,科室病历，,涉及4级手术（其中含有植入物为高值耗材,）、重大手术,、急诊手术，非计划再手术主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）预防使用抗菌素合理性重大、急诊手术制度落实情况手术记录及术后管理记录及时性术后医嘱（术者）、术后监护记录术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导术后特殊治疗指征并发症防治,“,骨关节、脊柱手术,”,的风险评估中有无预防,“,深静脉栓塞,”,、,“,肺栓塞,”,常规与措施。,追踪检查之十,：,麻醉科追踪,查麻醉师授权资格与能力（中级以上）,麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）,重大手术的麻醉术前讨论,每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。）,麻醉中、麻醉前的各项准备变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情记录在病历中麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书执行手术安全核查完整规范填写麻醉单，充分体现过程麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案防治措施及处理规范与流程在方案中体现术中输血,指征,镇痛治疗的规范执行,输血追踪检查法,PDCA,介绍,PDCA,循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，,1950,年由戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。,5/12/2025,PDCA,循环,P,Plan,计划，确定方针和目标，活动计划,D,Do,执行，实地去做，实现计划内容,C,Check,检查，总结执行结果，注重效果，找出问题,A,Action,行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环,PDCA,循环的特点,1,、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,PDCA,循环的特点,2,、,PDCA,循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,F-,发现问题,O-,成立改进小组,C-,明确现行流程和规范,U-,出现问题的根本原因分析,S-,选择可改进的流程,P,计划,D,实施,C,检查,A,处理,计划（,P,）是写你要做的,执行（,D,）是做你所写的,检查（,C,）是看你所做的,处理（,A,）是指导你下一步该怎么做,使用,PDCA,循环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体系,可使质量得到持续改进。,三、评审准备工作,1.,建立评审组织,2.,组织学标和培训,自学理解,专题讨论,外出学习培训,进行内部培训,3.,进行基线调查，开展自评,4.,逐步完善规章制度,遵循,PDCA,循环原理，分步实施,“,凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进,”,“,凡事应有责任部门、责任人以及协作协调机制,”,实现医疗质量和安全的持续改进,修订、更新、补充工作制度,385,条,工作人员岗位职责,259,条,相关规定、管理办法,78,条,编制医生、护士应知应会手册,四、医疗质量和患者安全 管理持续改进概况,患者安全目标的执行力,增强患者安全意识,健全患者安全目标管理制度,规范患者安全目标管理操作流程,落实单项目标考核,1.,全,院,质,量,管,理,体,系,重要标准条款执行情况,2.,应急管理工作,建立健全应急管理组织和指挥系统,开展,脆弱性分析,，明确医院需要应对的突发事件及应对策略,各类应急预案,139,个,风险评估表,常州市第一人民医院,科室灾害风险评估表,填表日期：科室负责人：填表人：,3.,医疗安全,(,不良,),事件报告,明确医疗安全,(,不良,),事件报告的主管部门,修订医疗安全,(,不良,),事件报告制度,建立医疗安全,(,不良,),事件报告流程、奖励机制,近两年上报的药物不良事件共,549,起，器械不良事件,50,起，输血输液反应共,13,起，医疗纠纷,231,起,4.,高风险技术操作授权管理,建立高风险技术操作授权管理制度、,审批程序,确定需要授权高风险技术目录,在信息化的个人技术档案中建立授权、审批途径,5.,非计划再次手术管理,建立相关管理制度与流程,将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标，并作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据,加强培训和管理，使手术医师知晓“非计划再次手术”的管理制度,6.,住院时间超过,30,天的患者进行管理,建立了住院时间超过,30,天的患者管理规定和管理流程,按规定管理，填写上报表，进行科主任重点查房,及时在科室质量与安全管理小组中活动,7.,严格执行,“,危急值,”,报告制度与流程,及时修订更新危急值报告制度，增加危急值项目和内容,组织相应培训，让医技部门、护理人员和各级医生知晓本部门“危急值”项目及内容,通过信息系统有效识别和确认“危急值”。能按流程报告并记录，强调记录到分、责任到人，并有处理、有记录,8.,多重耐药菌管理持续改进,完善多重耐药菌医院感染预防控制制度、相关标准操作流程,实行多部门协作机制加强多重耐药菌感染管理,信息化手段及时监测多重耐药菌发生情况,9.,输血管理与改进,成立输血科,制定输血相关管理制度,建立临床输血预警系统,建立信息化输血管理系统,科室管理,医生因素,信息化管理,医院管理,1.,临床路径管理和改进,科主任思想上不重视，无相关科室监管机制,认为临床路径会损害科室经济利益,有的科室设置病种数较少,医生操作不熟练,缺乏主动性、积极性,对临床路径工作认识不足，认为临床路径不能因病施治，过于死板,电子临床路径,工作进展速度慢,影响因素,软件设置不合理，实际操作步骤复杂,电脑运行速度慢,无相应的奖惩措施,培训不足,临床路径实施方案、流程不够具体,质量管理与持续改进典型案例报告,1,、加强科室管理，设立科室临床路径管理工作小组，切实有效地保证科室临床路径工作的开展,2,、明确临床路径开展工作中各部门、各级医护人员的职责,3,、加强临床路径培训或再培训工作，让医务人员熟练掌握电子临床路径的操作,4,、临床路径管理委员会根据工作需要，定期召开联席会议，听取临床科室及相关职能部门意见，对存在的问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施,5,、对运行科室配置新电脑以改善运行速度。并与软件开发商联系以更好地完善软件设置以满足临床需要,6,、加大奖惩力度，让临床科室在实际工作中逐渐了解临床路径的优越性,经过一系列改进措施后，全院电子临床路径工作的各项完成指标均较前有了明显的提高,但还是有部分科室每月完成的例数较少，因此还需进一步寻找其他原因，进一步加以改进，从而让电子临床路径工作在我院更好地开展,全院电子临床路径工作稳步有效开展。至,7,月底我们已在,25,个科室设置了,47,个病种。实际开始实施电子临床路径的科室为,19,个，运行的病种数为,43,个。今年自,4,月份实行,常州市第一人民医院临床路径管理奖惩办法（试行）,以来，每月临床路径完成例数上升明显。,5,月份完成,105,例，,6,月份完成,122,例，,7,月份完成,186,例。,1-7,月共完成电子临床路径的例数为,554,例，入径率为,87.69%,，完成率为,89.35%,。,1,、进一步制定和完善临床路径管理工作制度，实施方案，具体的实施流程、步骤等相关制度、流程,2,、加强培训工作，对医务人员进行思想教育，提高医护人员对临床路径的认识。,3,、加强各部门间的协调,4,、改善配套设施，加强信息维护,5,、制定,常州市第一人民医院临床路径管理奖惩办法（试行）,6,、完成时间：,2013,年,1,月,-2013,年,3,月,2012,年,7,月至,2013,年,7,月全院每月电子临床路径工作的完成情况,医务人员,医院管理制度与规范,其他因素,病人入院情况,未遵守诊疗常规,三级查房制度执行不到位,未落实“三合理”,平均住院日,影响因素分析,2.,平均住院日的管理和改进,院内会诊制度执行不到位,医院管理及流程,手术室和麻醉科管理不到位,择期手术病人管理不到位,特殊检查预约等待时间长,检验报告等待时间长,缺乏考核和激励机制,医疗技术及职业道德水平较低,医务人员工作量大,重要性认识不足,外部环境,化验检查结果互认执行情况不佳,临床路径执行情况不佳,医院感染及并发症,双向转诊制度与机制,患者或家属的特殊要求,医疗环境较差,医保政策,收治病人,准确性欠缺,年龄、基础疾病、经济状况,疑难危重患者比例相对较高,人员不足,1,、设立了门诊预约中心，开展预约诊疗工作,2,、将平均住院日等关键指标考核，加入科主任综合目标责任制,3,、核磁共振、超声科开展弹性排班，检验科进行了流程再造,4,、手术室对每日首台手术开始时间、接台间隔时间、急诊抢救手术时间等进行了规定,5,、加强日常对核心制度落实情况的督查,6,、积极推进临床路径,通过各项措施平均住院日较前明显缩短，达到年初目标,部分手术科室术前住院天数偏长，术后为等病理报告有等出院现象；内科慢性病住院时间长，无下转通道，导致住院时间延长,1,、门诊预约率和预约就诊率都提高，但仍以现场预约、电话预约为主,2,、科室开始重视平均住院日等指标,3,、,MRI,等特殊检查等待时间减少，检验指标如肿瘤标志物等能一天内出具报告,4,、手术室利用率得到提高，部分科室首台手术开始时间仍不符合要求,5,、临床路径已经开始推广，但部分科室选择,1,、实施有效,6,、出院者平均住院日逐月下降，趋势明显,1,、加大预约诊疗工作推进力度,2,、将平均住院日等指标考核与科室绩效挂钩,3,、医技科室试行弹性排班、流程再造,4,、加强手术室管理，提高运行绩效,5,、加强核心制度落实,6,、积极开展临床路径诊疗模式,7.,完成时间：,2012,年,8,月,-2013,年,1,月,平均住院日持续下降,科室因素,医务人员因素,外部环境,医院管理,团队意识欠缺,科主任工作繁忙，不能及时修签,科主任重视不足,思想上对此工作不重视,未形成及时归档病历的工作习惯,住院病历归档,不及时影响因素,工作量大，低年资医生负担过重,相关督查工作不严格,管理缺乏连续性,没有给临床科室明确的信息,3.,住院病历归档的管理和改进,各级医生工作效率观念差,1.,科主任及科室质控员加强病案及时归档的监督，与护士长做好衔接工作，将完善好的住院病历及时归档,2.,加强科室人员包括医生和护士及时归档病案的意识,3.,医务处加强对科室的监督。将每月统计的各科室未及时归档的病历数进行,OA,网上公示,经过相应的改进措施后，,8,、,9,、,10,月份情况较前有明显好转，但,11,月份住院病历归档情况不理想，未归档病历有,263,份，归档百分率为,95.6%,，较前几月有滑坡趋势。因此必须再次寻找原因，进一步改进,8,、,9,、,10,月份住院病历及时归档情况较前好转，未归档病历数下降，分别为,160,份，,123,份，,107,份；,8,、,9,、,10,月份病历归档百分率分别为,97.4%,，,98%,，,98.7%,1.,科主任及科室质控员应加强病案及时归档的监督,2.,加强科室人员包括医生和护士及时归档病案的意识,3.,医务处加强对科室的监督,4.,完成时间：,2012,年,12,月,-2013,年,1,月,科室因素,医务人员因素,外部环境,医院管理,死亡病历讨论后才将病历送出,医患纠纷,病历封存,医生对疑难病历的诊断不能确定,医生工作繁忙，未能及时填写出院病历,病历归档,不及时,节假日病历,未能及时归档,未有效执行奖惩措施,督查力度不够,病理报告不及时,1,与护士长沟通，让其负责在每日早会结束后督促医生及时签字,2,要求各科室针对导致病历归档延迟的原因进行分析，并采取各种有效措施,3,按照,常州市第一人民医院电子病历管理补充规定,中关于,72,小时内病历归档的规定进行相应的处罚,4.,病理科对普通病理报告在三日内出具结果，疑难的可延迟，允许拉回病历补充病程录,经过相关措施改进后，,12,月份起病历归档情况较前明显改善。病理报告基本能及时发出,但还是有些科室病历归档仍不及时，归档率尚未达到,100%,，因此仍需进一步寻找原因加以持续改进,12,月份起病历归档情况较前明显改善,12,月份未归档病历数为,59,份，归档百分率为,99.1%,1.,加强科室监督,2.,解决各种影响病历及时归档的原因,3.,按照,常州市第一人民医院电子病历管理补充规定,中的相关条例进行奖惩措施,4.,要求病理科对普通病理报告应在三日内出具结果,5.,完成时间：,2012,年,11,月,-2012,年,12,月,2012,年,7,月,-2013,年,6,月全院每月,72,小时未归档病历数情况,2012,年,7,月,-2013,年,6,月全院每月,72,小时病历归档百分率,衣带渐宽终不悔，,为伊消得人憔悴,众里寻他千百度，蓦然回首，,那人却在，灯火阑珊处,顿悟？,谢谢！,