从GINA指南看白三烯受体拮抗剂在哮喘治疗中的地位.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Slide,1,从,GINA,指南看白三烯受体拮抗剂在哮喘治疗中的地位,仅供医学药学专业人士阅读,02-2014-RESP-1022252-0003,全球哮喘防治创议,Slide,2,G,IN,A,lobal,itiative for,sthma,仅供医学药学专业人士阅读,内容提要,GINA,指南对白三烯调节剂的认可度逐渐提高,GINA,指南明确指出白三烯受体拮抗剂可同时控制哮喘和过敏性鼻炎,GINA,指南推荐白三烯受体拮抗剂可用于哮喘各级治疗,Slide,3,仅供医学药学专业人士阅读,GINA,指南的更新，推动哮喘临床诊治不断完善,订正了哮喘控制，增加了对当前控制的评估,1993-1995,2002,2006,2010,更新信息，引出哮喘定义的更新,为一种呼吸道慢性炎症性疾病,根据临床表现和,/,或控制哮喘所需要的每日药物剂量，划分哮喘的严重程度，分为,4,个等级,取消哮喘严重程度分级，主张根据哮喘控制水平对哮喘分类,设立,基于哮喘控制水平的,5,级升级治疗,1993,年，,GINA,成立,1995,年，首次出版,GINA,指南，为哮喘预防和管理提供全面而系统的方案,new,仅供医学药学专业人士阅读,Slide,4,1.Global Initiative for Asthma:Global strategy for asthma management and prevention,2002:109 www.gina.gov.gy,2.Global Initiative for Asthma:Global strategy for asthma management and prevention,2006:8 www.gina.gov.gy,3.Global Initiative for Asthma:Global strategy for asthma management and prevention,2010:63 www.gina.gov.gy,GINA,指南对白三烯调节剂的认可度逐渐提高,Slide,5,2006,GINA,2005,GINA,2002,GINA,白三烯调节剂,作为一类新的哮喘治疗药物，被纳入,GINA,指南中，但其作用仍在研究中,白三烯调节剂,哮喘治疗作用尚未得到充分的证实,白三烯调节剂,在哮喘控制治疗中的作用更加突出,特别对于成人患者,1.Global Initiative for Asthma:Global strategy for asthma management and prevention,2002:109 www.gina.gov.gy,2.Global Initiative for Asthma:Global strategy for asthma management and prevention,2006:8 www.gina.gov.gy,3.Global Initiative for Asthma:Global strategy for asthma management and prevention,2010:63 www.gina.gov.gy,4.Global Initiative for Asthma:Pocket Guide for Asthma Management and Prevention.Updated 2005:1 8 www.gina.gov.gy,2010,GINA,白三烯调节剂,是哮喘初治与联合治疗的重要选择,new,仅供医学药学专业人士阅读,内容提要,GINA,指南对白三烯调节剂的认可度逐渐提高,GINA,指南明确指出白三烯受体拮抗剂可同时控制哮喘和过敏性鼻炎,GINA,指南推荐白三烯受体拮抗剂可用于哮喘各级治疗,Slide,6,仅供医学药学专业人士阅读,GINA 2010,明确指出：,白三烯受体拮抗剂,可同时,控制,哮喘和过敏性鼻炎,Slide,7,GINA 2010,白三烯受体拮抗剂,受体激动剂,吸入激素,特异性免疫,治疗,哮喘,治疗有效的药物,过敏性鼻炎,治疗有效的药物,H1-,抗组胺药,鼻喷激素,3.Global Initiative for Asthma:Global strategy for asthma management and prevention,2010:77,www.gina.gov.gy,仅供医学药学专业人士阅读,GINA 2010,哮喘合并过敏性鼻炎患者：与,ICS,相比较，白三烯受体拮抗剂更适宜,Slide,8,合并过敏性鼻炎的患者,不能或不愿使用,ICS,不能耐受药物不良反应,(,如,ICS,治疗导致声音嘶哑,),部分轻度哮喘患者，与低剂量,ICS,相比较，白三烯受体拮抗剂是较好的治疗选择,3.Global Initiative for Asthma:Global strategy for asthma management and prevention,2010:64,www.gina.gov.gy,仅供医学药学专业人士阅读,顺尔宁,（孟鲁司特钠）改善哮喘伴季节性过敏性鼻炎患者哮喘控制,Slide,9,对,15,岁至,85,岁哮喘患者过敏季节出现过敏性鼻炎使用,10mg,孟鲁司特治疗过敏性鼻炎疗效的多中心研究。,a,6,点量表进行评分,孟鲁司特可显著减少,2,激动剂的使用,(,与安慰剂相比,P,0.005).,2.8,2.6,2.4,2.2,0,治疗评分,(,均值,),医生,患者,2.52,2.28,2.52,2.34,安慰剂,(n=416),孟鲁司特,(n=415),哮喘的全面评估,a,P,0.01,P,0.05,5.Philip G et al.Curr Med Res Opin.The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonalallergic rhinitis 2004;20:15491558.,仅供医学药学专业人士阅读,MONICA,研究哮喘伴过敏性鼻炎患者亚组分析,联用顺尔宁,(,孟鲁司特钠,)-,改善哮喘控制,(ACT,评分,),Slide,10,已控制,基线,已控制,12,个月,一项为期,1,2,个月的前瞻性开放性观察研究，共纳入1,681例 18岁、经ICS或ICS+LABA治疗后哮喘控制不佳的轻至中度哮喘患者。初次访视（基线）时，采用5个问题的哮喘控制测试。,MONICA,亚组研究涉及到,968,例,ICS,或,ICS+LABA,控制不佳的哮喘合并过敏性鼻炎患者，主要研究终点为,ACT,总评分。,6.Virchow JC,et al.A subgroup analysis of the MONICA study:a 12-month,open-label study of add-on montelukast treatment in asthma patients.J Asthma.2010;47:986-993.,联用顺尔宁,治疗,12,个月后，与基线情况相比较，哮喘伴过敏性鼻炎患者,ACT,评分的平均值得到改善（,21.0 vs 14.7,），,3/4,患者哮喘得到控制。,1.5,内容提要,GINA,指南对白三烯调节剂的认可度逐渐提高,GINA,指南明确指出白三烯受体拮抗剂可同时控制哮喘和过敏性鼻炎,GINA,指南推荐白三烯受体拮抗剂适用于哮喘各级治疗,Slide,11,仅供医学药学专业人士阅读,哮喘教育 环境控制,低剂量,ICS,加缓释茶碱,缓释茶碱,低剂量,ICS,加白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,白三烯调节剂,中,/,高剂量,ICS,白三烯调节剂,（受体拮抗剂或,合成抑制剂）,口服糖皮质激素,(,最小剂量,),中,/,高剂量,ICS,加长效,2,-,激动剂,低剂量,ICS,加长效,2,-,激动剂,低剂量,ICS,(,吸入型糖皮质激素）,加用一种或多种,加用一种或多种,选择一种,选择一种,可选择的,控制药物,按需使用速效,2,-,激动剂,按需使用速效,2,-,激动剂,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,升级,降级,GINA 2010,推荐白三烯受体拮抗剂适用于,哮喘,各级治疗,3.Global Initiative for Asthma:Global strategy for asthma management and prevention,2010:63 2006:8,www.gina.gov.gy,仅供医学药学专业人士阅读,GINA 2010,轻度哮喘患者：推荐白三烯受体拮抗剂为一线用药,Slide,13,哮喘阶梯治疗第,2,级推荐,白三烯受体拮抗剂是除低剂量,ICS,之外的另一个哮喘控制药物。,证据级别,：,A,GINA 2010,3.Global Initiative for Asthma:Global strategy for asthma management and prevention,2010:63,www.gina.gov.gy,仅供医学药学专业人士阅读,顺尔宁,（孟鲁司特钠）,哮喘控制天数,与,ICS,疗效相当,Slide,14,该研究为一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照、平行组研究，旨在对比吸入型糖皮质激素和白三烯受体拮抗剂是否在控制哮喘方面具有相似的疗效。共纳入,782,例,FEV1,百分比在,50%,到,85%,之间及一周平均,受体激动剂使用大于每天,2,喷的哮喘患者随机接受顺尔宁（,10mg/,天），倍氯米松（,200g,，,bid,），或安慰剂治疗,6,周。主要研究终点是哮喘控制天数。,7.Elliot Israel.Effects of montelukast and beclomethasone on airway function and asthma control.J ALLERGY CLIN IMMUNOL.2002;110:847-54.,一项对,782,名哮喘患者的随机、多中心、双盲、安慰剂对照、平行组研究显示，,顺尔宁,和倍氯米松对哮喘控制天数百分比相当,天数平均百分比（,%,）,每周哮喘控制天数平均百分比,周,仅供医学药学专业人士阅读,孟鲁斯特钠组,vs.,倍氯米松组,P=0.929,孟鲁斯特钠组,vs.,安慰剂组,p0.05,倍氯米松组,v,s.,安慰剂组,p0.05,80,70,60,50,40,30,20,10,1,2,3,4,5,6,孟鲁司特钠,安慰剂,倍氯米松,*,GINA2010,哮喘阶梯治疗第,3,级推荐,:,低剂量,ICS+,白三烯调节剂为治疗方案之一。,证据级别,：,GINA 2010,哮喘控制欠佳的患者：其中一项选择为推荐白三烯受体拮抗剂联用低剂量,ICS,Slide,15,A,3.Global Initiative for Asthma:Global strategy for asthma management and prevention,2010:64,www.gina.gov.gy,GINA 2010,仅供医学药学专业人士阅读,8.Bjermer L,et al.Montelukast and fluticasone compared with salmeterol and fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults:one year,double blind,randomised,comparative trial,BMJ.,2003;327:891895.,IMPACT,研究,ICS,控制不佳哮喘患者，顺尔宁,(,孟鲁司特钠,),+,氟替卡松,与沙美特罗,+,氟替卡松治疗首次哮喘急性发作时间无差异,25,哮喘急性发作,患者比例,(%),周,20,15,10,5,0,0,10,20,30,40,50,孟鲁司特钠,+,氟替卡松,(n=747),a,沙美特罗,+,氟替卡松,(n=743),b,P,=NS,a,孟鲁司特钠,10 mg+,氟替卡松,200,g,b,沙美特罗,100 ug+,氟替卡松,200,g.,哮喘急性发作病人的累积百分比,IIMPACT 是一个为期52周、随机双盲、双模拟、平行组、多中心研究。4周导入期（1期）+48周双盲治疗期（2期）,。,仅供医学药学专业人士阅读,Slide,16,GINA 2010,中、重度哮喘：推荐白三烯调节剂可联合中高剂量吸入激素控制哮喘,Slide,17,GINA2010,哮喘阶梯治疗第,4,级推荐,:,白三烯受体拮抗剂联用中、高剂量的,ICS,可带来临床益处。,证据级别：,A,3.Global Initiative for Asthma:Global strategy for asthma management and prevention,2010:64,www.gina.gov.gy,GINA 2010,仅供医学药学专业人士阅读,STAR,研究,中剂量,ICS,加,LABA,仍未达到有效控制的哮喘患者，,联用顺尔宁,（,孟鲁司特钠）显著降低哮喘症状评分,与,基线评分（,13.9,5.1,）相比,孟鲁司特钠联合治疗可使平均,(,SD)ACQ,评分显著降低（,7.4,4.7,),P0.001,。,一项为期,2,个月的，开放，多中心的观察性研究，研究对象为临床诊断哮喘,6,个月,基线,FEV160%,预计值的,15,岁及以上病人，共纳入,313,例患者。所有病人已经接受了至少,6,周稳定剂量,ICS,加,LABA,（沙美特罗,/,氟替卡松,50/250,g,，一吸，一天两次；沙美特罗,/,氟替卡松,25/125,g,，两吸，一天两次；或布地奈德,/,福莫特罗,160/4.5,g,，吸入，一天两次）治疗。第二阶段联合孟鲁司特钠（一天一次，一次,10mg,）治疗两个月。,在纳入时和研究结束时（,2,个月）用标准,Juniper,哮喘控制问卷（,ACQ),对哮喘控制情况进行评估。主要研究终点,评估中等剂量ICS+LABA控制不佳的哮喘患者，加用,孟鲁司特钠,后对症状控制的改善情况,。,症状评分均值（,0-6,量表）,仅供医学药学专业人士阅读,N=313,夜间觉醒,觉醒时症状,日常活动受限,呼吸急促,呼吸急促,紧急使用,SABA,入组时哮喘基线治疗（,ICS+LABA,）,将顺尔宁加入基线哮喘治疗,2,个月后,9.Dupont L,Potvin E,Korn D,et al,Curr Med Res Opin.Improving asthma control in patients suboptimally controlled on inhaled steroids and long-acting,2-agonists,：,addition of montelukast in an open-label pilot study.2005:21:863869.,ICS,控制不佳哮喘患者，顺尔宁,(,孟鲁司特钠,)+,布地奈德与双倍剂量的布地奈德,改善肺功能疗效相当,Slide,19,CO,MPACT,研究,COMPACT,研究是一项为期,16,周、双盲、多国家参加的研究，,889,例,15-75,岁吸入激素不能较好控制的哮喘患者，入组前预处理，吸入布地奈德,400ug bid 1,个月。然后，随机接受顺尔宁,10mg qd+,布地奈德,400ug bid,或安慰剂,+,布地奈德,800ug bid,治疗,12,周。主要研究终点为早晨,PEF,随机治疗后天数,治疗的,12,周中后,10,周，孟鲁司特钠联合布地奈德组清晨,PEF,与双倍剂量的布地奈德组基本相当（,33.5l/min vs.30.1l/min,，,95%CI,：,-12.9 4.8,）。,双倍剂量布地奈德,孟鲁司特钠,+,布地奈德,仅供医学药学专业人士阅读,（清晨,PEF,*）,*PEF=,呼气峰流速,10.Price DB et al.Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double dose inhaled budesonide in adult patients with asthma Thorax.2003;58:211216;,IMPACT,研究,37%,6.3%,10.0%,4.6%,7.4%,顺尔宁,(,孟鲁司特钠,),+,氟替卡松,-,不良事件发生率显著低于沙美特罗,+,氟替卡松,IMPACT,是一个为期,52,周、随机双盲、双模拟、平行组、多中心研究。,4,周导入期（,1,期）,+48,周双盲治疗期（,2,期）共,1490,例患者。主要研究终点为至少一次哮喘发作的病人百分比。,38%,仅供医学药学专业人士阅读,P,=0.01,P,=0.02,8.Bjermer L,et al.Montelukast and fluticasone compared with salmeterol and fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults:one year,double blind,randomised,comparative trial,BMJ.,2003;327:891895.,GINA 2010,运动性诱发的支气管收缩：推荐选用白三烯受体拮抗剂,Slide,21,GINA,指南推荐：,白三烯受体拮抗剂用于治疗运动诱发的支气管收缩。,证据级别：,A,3.Global Initiative for Asthma:Global strategy for asthma management and prevention,2010:64,www.gina.gov.gy,GINA 2010,仅供医学药学专业人士阅读,与沙美特罗相比，顺尔宁,（孟鲁司特钠）能更好地改善运动性哮喘患者肺换气功能,Slide,22,一项共纳入,18,例确诊为运动性哮喘患者的双盲、双模拟、随机、交叉研究显示，,孟鲁司特钠治疗的患者氧脉搏明显高于沙美特罗（,P 0.05,）,仅供医学药学专业人士阅读,P=0.011,P=0.035,氧脉搏,运动强度,孟鲁司特钠,美沙特罗,运动强度为最大耗氧量,80%,运动强度为最大耗氧量,60%,11.Sigurd Steinshamn,et al.Effects of Montelukast and Salmeterol on Physical Performance and Exercise Economy in Adult Asthmatics With Exercise-Induced Bronchoconstriction.Chest 2004;126:1154-1160.,总 结,随着临床研究结果和临床实践经验的不断积累，,GINA,指南对白三烯受体拮抗剂认可度逐渐提高，,GINA 2010,阶梯治疗方案中白三烯受体拮抗剂占重要地位；,白三烯受体拮抗剂可同时控制哮喘和过敏性鼻炎；,白三烯受体拮抗剂适用于哮喘各级治疗：,轻度哮喘：白三烯受体拮抗剂是除,ICS,外的一线治疗用药；,中、重度哮喘：白三烯受体拮抗剂可联合中高剂量吸入激素控制哮喘；,Slide,23,仅供医学药学专业人士阅读,顺尔宁,（孟鲁司特钠）简明处方资料,Slide,24,仅供医学药学专业人士阅读,【,规格,】,10mg(,以孟鲁司特计,),。,【,适应症,】,本品适用于,15,岁及,15,岁以上成人哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状,(15,岁及,15,岁以上成人的季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎,),。,【,用法用量,】,每日一次，每次一片,(10mg),。哮喘病人应在睡前服用。过敏性鼻炎病人可根据自身的情况在需要时服药。同时患有哮喘和过敏性鼻炎的病人应每晚用药一次。,15,岁及,15,岁以上患有哮喘和,/,或过敏性鼻炎的成人患者每日一次，每次,10mg,。,【,禁忌,】,对本品中的任何成份过敏者禁用。,【,不良反应,】,本品一般耐受性良好，不良反应轻微，通常不需要终止治疗。本品总的不良反应发生率与安慰剂相似。,【,注意事项,】,口服本品治疗急性哮喘发作的疗效尚未确定。因此，不应用于治疗急性哮喘发作。虽然在医师的指导下可逐渐减少合并使用的吸入糖皮质激素剂量，但不应用本品突然替代吸入或口服糖皮质激素。接受包括白三烯受体拮抗剂在内的抗哮喘药物治疗的患者，在减少全身糖皮质激素剂量时，极少病例发生以下一项或多项情况：嗜酸性粒细胞增多症、血管性皮疹、肺部症状恶化、心脏并发症和,/,或神经病变,(,有时诊断为,ChurgStrauss,综合征,一种全身性嗜酸细胞性血管炎,),。虽然尚未确定这些情况与白三烯受体拮抗剂的因果关系，但在接受本品治疗的患者减少全身糖皮质激素剂量时，建议应加以注意并作适当的临床监护。,【,生产企业,】,Merck Sharp&Dohme Ltd.,【,批准文号,】,进口药品注册证号,H20070258,