内科胸腔镜对胸腔积液的诊断价值(1).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,内科胸腔镜,在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值,2,内科胸腔镜的临床应用,胸膜常见疾病的镜下表现,对胸腔积液病因的诊断价值,我院的病例分享,CONTENTS,目录,一、内科胸腔镜的临床应用,PART FOUR,内科胸腔镜的临床应用,1910,年由瑞典的内科医生,Hans-Christian Jacobaeus(1879-1937),发明，最早在,Munchener Medizinische Wochenschrift,杂志上发表经验性文章,“,使用腔镜检查闭合体腔的可能性,”,的论文。,内科胸腔镜的临床应用,20,世纪,80-90,年代，微型内镜摄像技术以及内镜手术器械的应用，,使得外科胸腔镜手术迅速发展和普及，发展成为,-,现代胸腔镜技术,-,电视辅助胸腔镜手术（,vidio-assisted thoracoscopic surgery,VATS,）,内科胸腔镜的临床应用,内科胸腔镜出现了两种：硬式内科胸腔镜和半可弯曲的电子内科胸腔镜,内科胸腔镜的临床应用,内科胸腔镜,外科胸腔镜,目的,诊断胸膜疾病、胸膜固定术,微创法行胸腔手术,麻醉,局麻,/,镇静剂,+,局麻,单侧肺通气下全麻,地点,内镜室,/,手术室,手术室,操作,胸膜活检、胸膜固定术、胸膜粘,连松解,外科手术,切口,一个,多个,器械,较少,多样,内科胸腔镜的临床应用,内科胸腔镜检查的适应证,诊断方面：,原因不明的胸腔积液和胸膜肿块、增厚的病因诊断。,对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断。,肺弥漫性或局限性靠近胸膜的病变。,自发性或复发性气胸的病因诊断。,治疗方面：,顽固性气胸的治疗。,顽固性脓胸的治疗。,胸腔镜下介入治疗。,摘除胸腔内异物。,内科胸腔镜的临床应用,内科胸腔镜检查的禁忌证,绝对禁忌征：,广泛的胸膜粘连。,严重的肺动脉高压（平均大于,4.67Kpa,）。,血液凝固障碍或血小板少于,40,10,9,/L,，或凝血酶原时间在,40%,以下者。,严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者,严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者。,相对禁忌症：,剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者。,预期生存期小于一个月，或者一般情况不能耐受者。,既往对侧胸膜粘连术后。,内科胸腔镜的临床应用,对胸腔积液诊断时的操作要点：,1.,人工气胸的操作：,若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可能减少。检查前向胸膜腔内注入,500-800ml,空气，一般使肺压缩,20%,左右。如果肺压缩不满意，可以再适当补充气体。,无胸腔积液患者：术前,1-2,天，锁骨中线第,2,肋间，或者腋窝下的,“,安全三角,”,，或,CT,显示无胸膜肥厚粘连处，穿刺胸膜腔缓慢注入,500-800ml,空气，术后胸片或者,CT,检查气胸情况。,内科胸腔镜的临床应用,对胸腔积液诊断时的操作要点：,2.,麻醉：,创伤比较小，采用局麻或局麻,+,静脉镇静阵痛方法。,镇静镇痛的程度：一般安静合作，或者睡眠但可以唤醒，听从指令。,药物推荐：咪达唑仑,2.5-5mg+,芬太尼,50-100ug,内科胸腔镜的临床应用,对胸腔积液诊断时的操作要点：,内科胸腔镜的临床应用,并发症及其处理,疼痛,发热,胸膜腔内出血,皮下气肿,持续性气胸,肿瘤种植,循环系统并发症,二、胸膜疾病的镜下表现,PART FOUR,胸膜疾病的镜下表现,1.,恶性肿瘤胸膜转移镜下表现：,大致可分为两种类型：,大小不等的多发结节，此类型结节大小不一致，大多较大，部分呈菜花样或串珠样，结节之间相互融合，可有粘连或分隔形成。,胸膜疾病的镜下表现,1.,恶性肿瘤胸膜转移镜下表现：,大致可分为两种类型：,弥漫性小结节，此类型的结节分布较均匀，胸膜表现凹凸不平、充血，很难和结核性胸膜炎区别。,胸膜疾病的镜下表现,2.,弥漫性胸膜间皮瘤镜下表现：,主要表现为弥漫性结节病变，或胸膜增厚。,胸膜疾病的镜下表现,3.,结核性胸膜炎镜下表现：,主要为胸膜弥漫性充血，均匀分布的小结节，呈粟粒样。有时伴有胸膜粘连、白斑、坏死。,胸膜疾病的镜下表现,3.,结核性胸膜炎镜下表现：,胸膜疾病的镜下表现,4.,脓胸的镜下表现：,粘连明显，大量脓胎附着。,胸膜疾病的镜下表现,胸膜炎症的镜下表现,胸膜轻度炎症,胸膜重度炎症,三、内科胸腔镜对胸腔积液病因的诊断价值,PART FOUR,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,方法：41例有症状性胸腔积液患者的诊断率、并发症及转归进行评估，并计划于2011年12月1日至2012年11月30日进行两个疗程的喷洒滑石粉胸膜固定治疗。数据回顾性和前瞻性到2013年3月。,结果：41例患者中，36例行MT与活检和滑石粉胸膜固定术的意图，胸腔积液包括肺癌（N=14），肺结核（n=9），乳腺癌（n=7），卵巢癌（n=2），恶性间皮瘤（n=1），充血性心脏衰竭（n=1），腹膜透析（n=1）和肝性胸水（n=1）；,5,例没有明确诊断。,MT在结核性和恶性胸腔积液的总体诊断 77.8%，诊断率分别为100%和82.6%。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,发生并发症的患者6例（14.6%），其中包括皮下气肿（n=2），气胸（n=3）和低氧血症（n=1）。除低氧病人外，所有患者均进行48小时内插胸腔管引流及ICU监护，并发症均轻微且自行限制。30天死亡率为17.1%（n7），90天死亡率为39%（n16）。死因均与内科胸腔镜检查无关。,结论：,MT,在,胸腔积液的诊断,中，是一种安全、诊断率高的方法。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,英国,朴茨茅斯医院.,回顾,性,分析了,一年时间的,接受内科胸腔镜检查的,57,例,患者资料,。,其中,恶性,病变,40例（70.2%），间皮瘤25例（62.5%）。,没有与,该检查相,关的死亡病例。院内感染6例（10.5%例，肺炎4例，脓胸2例），均为恶性肿瘤,病例,。,院内感染,的,病例住院时间,9（7.5-23.5）,天较无院内感染的病例,4（2-7）天,住院时间明显延长（,P=0.006）。,检查,后1个月内,有,4,例,死亡,病,例，,其中,恶性诊断3例，均为,院内感染病例,。,发生,肺,萎陷（术后持续液气胸,5,天）,11,例,（19.2%），其中6例,病理为,良性。,体,能状态,评分,（欧洲肿瘤协作组）,检查,前,后,没有差异,，,病理类型：良性2.0（2.0,2.0）,恶性2.0（2.0,3.0),P=0.170。,结论：,内科胸腔镜,术后,发生,严重并发症是,非常,罕见的。,院内感染一般发生在,恶性肿瘤,的患者，使,住院时间延长。良性,病变的患者也,可能,一定并发症的发生,。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,目的：评估内科胸腔镜在诊断胸腔积液中的作用。,方法：胸腔积液患者诊断分三步，首先进行胸水分析，不能确诊的患者行闭式胸膜活检。仍不能确诊的患者行局麻下内科胸腔镜检查，对壁胸膜活检标本，组织病理学检查。,结果：对128例胸腔积液患者纳入研究。其中对胸腔积液检查确诊81例（恶性胸水33例，结核33例，化脓性14例，真菌1例），47例行闭式胸膜活检术，有28例确诊（恶性肿瘤24例，结核4例）。其余19例患者行内科胸腔镜检查及胸膜组织活检，再次确诊,13,例（69%）（腺癌10例，低分化癌2例和间皮瘤1例）。,其中，,2,名病人出现脓胸。没有一个死亡病人。平均住院时间为14.50.5天,。,结论：,内科胸腔镜检查是诊断胸膜疾病的一个有用的工具。手术过程安全，并发症少。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,在中国众多的系列报道，MT,对,诊断,恶性胸腔积液,是一个敏感的和安全的,手段,，然而，,其中,没有任何的研究是前瞻性随机对照试验。一般来说，MT的诊断准确率是90%左右，无严重并发症发生，并在MPE,诊断中，,MT的主要好处是,可以,直视下活检病,变组织，使诊断得到病理,证实。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,内科胸腔镜在结核性胸腔积液中的诊断价值和安全性？,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,回顾性分析了,2005,年,7,月,-2014,年,6,月，,9,年间不明原因胸腔积液的病人,833,例，经过内科胸腔镜检查以及其他医学资料，最终诊断为结核性胸腔积液的病例,333,例。,其中，,99.1%,的病人都可以通过内科胸腔镜活检病理证实。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,抽出胸水量,壁层胸膜活检,胸腔镜所见,胸膜结节,胸膜粘连,充血,斑状损害,溃疡,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,胸腔镜检查并发症,疼痛,皮下气肿,少量出血,发热,脓胸,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,文章最后得出结论：,内科胸腔镜对与诊断结核性胸腔积液，是一个高效、简单、安全的方法。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,ROSE,平台对内科胸腔镜检查是否有价值？,62,例渗出性胸腔积液患者，,ROSE,采用Hemacolor 快速的染色方法。记录检查者对组织外观的印像，最终的诊断依赖组织病理学诊断。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,据我们所知，这是首次对,ROSE,活检标本的诊断准确性进行研究。本研究结果表明，MT对预测恶性肿瘤的最终诊断具有较高的准确性。此外，,ROSE,和最终组织病理学评价之间有很高的一致性。转移性或原发性胸膜恶性肿瘤伴有胸腔积液恶性细胞丰富。然而，胸液的细胞学有诊断恶性肿瘤的灵敏度为60%，因此通常需要组织取样。MT可以直接显示胸膜腔，,ROSE,技术在内科胸腔镜检查中的价值,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,ROSE,诊断的敏感性为 79.17%，特异性 94.59%，精确 88.5%，阳性预测价值为 90.5%和阴性预测价值为 87.5%。,表3快速现场评价（R,OSE,）在诊断胸腔镜胸膜活检中最终诊断恶性肿瘤的准确性（n,=,61）,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,总结,：评价快速现场诊断平台（,ROSE,）对于内科胸腔镜（MT）活检标本诊断上的价值。,ROSE,在内科胸腔镜检查期间对于预测恶性肿瘤有较高的精确度。,ROSE,可以为检查者提供现场初步的诊断，尤其对与那些组织外观地不确定时，是很有益的。,四、我院的病例分享,PART FOUR,病例,1,姜,*,，男，,75,岁，于,2017-04-18,入院。,主诉：反复咳嗽、胸闷,1,月。,现病史：患者于,1,月余前无明显诱因出现反复咳嗽，多为阵发性干咳，活动后感胸闷，自服药物（具体不详），未见好转。,当地医院行胸部,CT,提示,“,右侧胸腔积液,”,转入我院。,查体：右肺呼吸音低，两肺未及干湿性啰音。,案例,1,入院后处理：予右侧胸腔闭式引流，并将胸水送检，胸水细胞数,2187,*,10,6,/L,ADA34.0U/L,。,未找见肿瘤细胞及抗酸杆菌。,肿瘤指标正常。,案例,1,胸部,CT,表现：,案例,1,于,2017-04-25,行内科胸腔镜检查，镜下可见较多黏连带，壁层胸膜前侧壁见,5-6,枚白色结节，表面光滑，周边粘膜未见明显异常。于结节处活检。,壁层胸膜下壁,壁层胸膜前侧壁,案例,1,病理：,肉芽肿性炎，伴干酪样坏死，考虑结核,案例,2,患者郭,*,，女，,44,岁，于,2017-03-29,入院。,主诉：左侧胸痛、胸闷,13,天。,现病史：患者,13,天前无明显诱因出现左侧胸痛伴胸闷不适，于当地医院行胸部,CT,检查示“左侧胸腔积液”，并予胸腔闭式引流，胸水送检，,ADA33.0U/L,，未见肿瘤细胞及抗酸杆菌。于,2017-03-29,至我院就诊并收住入院。,查体：左肺呼吸音低，两肺未及干湿性啰音。,案例,2,胸部,CT,表现：,案例,2,于,2017-04-05,行内科胸腔镜检查，镜下可见胸腔内少许黏连带，前下、前中及胸膜顶部壁层胸膜见多发结节状隆起，于前下壁层胸膜表面行活检。,前下壁层胸膜 壁层胸膜顶部,案例,2,病理：,肉芽肿性炎，伴少量干酪样坏死，考虑为结核,案例,3,张,*,，男，,64,岁，于,2017-06-21,入院。,主诉：左侧胸痛,4,月余。,现病史：患者于,4,月余前无明显诱因出现左侧胸部持续性隐痛，一直未予特殊诊治，今来我院就诊，行胸部,CT,提示,“,左侧胸腔积液,”,，并收住入院。,查体：左下肺呼吸音低，两肺未及干湿性啰音。,案例,3,入院后处理：予左侧胸腔闭式引流术，并将胸水送检，胸水细胞数,1002,*,10,6,/L,胸水,CEA708.50ng/ml,胸水未找见肿瘤细胞及抗酸杆菌。,案例,3,胸部,CT,表现：,案例,3,于,2017-06-22,行内科胸腔镜检查，镜下可见壁层胸膜后侧壁见多发结节状新生物，胸膜顶可见少许黏连带。于壁层胸膜后侧壁活检。,壁层胸膜后侧壁,案例,3,病理：,找见恶性肿瘤，倾向低分化腺癌。免疫组化提示为腺癌。,案例,4,刘,*,，男，,82,岁，于,2017-03-06,入院。,主诉：胸闷、气喘伴咳嗽,50,余天。,现病史：患者,50,余天前无明显诱因出现胸闷、气喘伴阵发性干咳，间断于当地医院治疗（具体不详），未见好转。遂至当地医院行胸部,CT,提示,“,右侧胸腔积液,”,，予胸穿抽液后气喘稍好转。今来我院门诊就诊并收住入院。,查体：右肺呼吸音低，两肺未及干湿性啰音。,案例,4,入院后处理：予右侧胸腔闭式引流术，胸水,ADA 5.6U/L,。胸水,CEA 500.61ng/ml,。胸水中未找见肿瘤细胞及抗酸杆菌。,案例,4,胸部,CT,表现：,案例,4,于,2017-03-08,行内科胸腔镜检查，镜下可见右后上壁层胸膜见片状新生物，血供丰富，周边散在结节样新生物，右前壁层胸膜见少许结节样新生物。,后上壁层胸膜 前壁层胸膜,案例,4,病理：,找见恶性肿瘤，倾向腺癌。免疫组化为腺癌,。,案例,5,曹,*,，女，,43,岁，于,2017-04-06,入院。,主诉：胸闷、气喘伴右侧胸痛,1,周。,现病史：患者,1,周前于受凉后出现胸闷、气喘伴右侧胸部隐痛，有发热，以低热为主，热型不规则，于当地医院输液治疗（具体不详），未见好转。遂至,“,市中医院,”,行胸部,CT,示,“,右侧胸腔积液,”,，今来我院门诊就诊并收住入院。,查体：右下肺呼吸音低，两肺未及干湿性啰音。,案例,5,入院后处理：予右侧胸腔闭式引流术，胸水中未找见肿瘤细胞及抗酸杆菌。,案例,5,胸部,CT,表现：,案例,5,于,2017-04-10,行内科胸腔镜检查，镜下可见壁层胸膜后侧壁见多发颗粒状隆起，表面有乳白色坏死物质覆盖。于壁层胸膜后侧壁行活检。,壁层胸膜后侧壁 壁层胸膜后侧壁,案例,5,病理：,找见恶性肿瘤，倾向腺癌。免疫组化为转移性腺癌，考虑来源于卵巢可能。,谢谢聆听！,