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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,（,GOLD,）,2017,版,更新要点解读,www.goldcopd.org,2,Table of Contents,内容列表,Cha,pter1 Definition and Overview,定义与概述,Chapter2 Diagnosis and Initial Assessment,诊断与评估,Chapter3 Evidence Supporting Prevention and Maintenance Therapy,预防和维持治疗的支持证据,Chapter4 Management Of Stable COPD,稳定期,COPD,的管理,Chapter5 Management Of Exacerbations,急性加重的管理,Chapter6 COPD and Comorbidities,COPD,与合并症,Chapter1 Definition and Overview,定义与概述,慢阻肺的定义,GOLD 2017,定义,1,慢阻肺是一种常见、可预防和治疗的疾病，以,持续的呼吸道症状,和气流受限（归咎于显著的有毒颗粒或气体暴露而导致的,气道和,/,或肺泡异常,）为特征。,GOLD 2016,定义,2,慢阻肺是一种可预防和治疗的疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常气道和肺对有毒颗粒或气体的,慢性炎症反应,增加有关。急性加重与合并症将影响疾病的总体严重度。,5,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016),慢阻肺的定义,-,气道和,/,或肺泡异常,摈弃“,慢性炎症反应,”,理由：,很难用一个特定性的指标来衡量,炎症非常复杂，涉及多方面,没有针对性的抗炎药物,慢阻肺的定义,-,症状,最常见的呼吸症状包括呼吸困难、咳嗽和,/,或咳痰,患者可能对这些症状报告不足,症状是慢阻肺的必备条件之一,慢阻肺的定义,-,危险因素,慢阻肺的主要危险因素是,吸烟,，但是其它环境因素暴露也可能有一定作用，例如生物燃料暴露和空气污染。,除了环境暴露，患者因素也会让个体易于发生慢阻肺。,这些因素包括基因异常、肺部发育异常和加速老化。,Chapter2 Diagnosis and Initial Assessment,诊断与评估,肺功能检测：在慢阻肺中的作用,诊断,评估气流受限的严重程度（预后）,随访评估,治疗策略,改变药物（？）,考虑其它诊断,非药物治疗（例如介入治疗）,发现肺功能快速下降,GOLD,类别,严重程度,FEV1,预测值,%,GOLD1,轻度,FEV1,80%,GOLD2,中度,50%,FEV1,80%,GOLD3,重度,30%,FEV1,50%,GOLD,4,很严重,FEV1,30%,慢阻肺气流受限严重程度的分类,诊断与评估：重新审视,FEV1,在整体人群水平,在个体用药方面,FEV1,是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素,FEV1,准确性不足（例如，偏差很大），并不能单独用于指导慢阻肺治疗，不能预测慢阻肺患者的急性加重和死亡,12,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016),注：有些患者的,FEV1,低，但没有急性加重，未来风险低,诊断与评估,GOLD 2016,综合评估,(C),(D),(A),(B),CAT10 CAT 10,症状,mMRC,0-1 mMRC 2,呼吸困难,高危因素,(,急性加重病史,),(,气流受限的,GOLD,分类,),高危因素,4,3,2,1,2,次,或,1,次,导致住院,0,次,1,次,(,但没有导致住院,),13,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016),修订版,mMRC,呼吸困难量表,0,我只在用力锻炼时会出现呼吸困难,1,我在快速爬楼梯或爬小山时会出现气促,2,因为呼吸困难，我比同龄人爬楼梯更慢，或者以我自己的速度爬楼梯时需要停下来喘气,3,我行走大约,100,米或爬楼梯几分钟就需要停下来喘气,4,我因为呼吸困难而无法走出房间或者在穿衣或脱衣时会发生呼吸困难,CAT,评分,诊断与评估,GOLD 2017,综合评估,16,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),示例：例举两名患者,两者,FEV130%,，且,CAT,评分均为,18,A,患者，既往,12,个月无急性加重,B,患者，既往,12,个月有,3,次急性加重,示例：例举两名患者,在之前的分类方案中都分为,GOLD D,类,2017,年，无急性加重，,GOLD4,，,B,类,3,次急性加重，,GOLD4,，,D,类,Chapter3 Evidence Supporting Prevention and Maintenance Therapy,预防和维持治疗的支持证据,预防和维持治疗的证据支持,稳定期支扩剂应用推荐：,吸入支扩剂是慢阻肺症状管理的核心，通常规律给药以预防或减少症状（,Evidence A,）,。,规律按需使用,SABA,或,SAMA,改善,FEV,1,和症状,（,Evidence A,）,。,联合,SABA,和,SAMA,改善,FEV,1,和症状优于单药,（,Evidence A,）,。,LABA,和,LAMA,显著改善肺功能、呼吸困难、健康状态，减少急性加重发生率,（,Evidence A,）,。,20,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),预防和维持治疗的证据支持,LAMA,预防急性加重优于,LABA,（,Evidence A,），并且降低住院率（,Evidence B,）,。,LABA,和,LAMA,联合用药改善,FEV,1,和症状优于单药,（,Evidence A,）,。,LABA+LAMA,联合用药减少急性加重优于单药（,Evidence B,）或,ICS/LABA,（,Evidence B,）,。,噻托溴铵在改善运动能力方面增加肺康复的有效性,（,Evidence B,）,。,茶碱类药物对稳定期慢阻肺的支气管扩张能力有限,（,Evidence A,）,，并且改善症状的作用不太显著,（,Evidence B,）,。,21,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),预防和维持治疗的证据支持,22,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),ICS,ICS,联合,LABA,改善有急性加重和中重度慢阻肺患者的肺功能、健康状态，减少急性加重的作用优于单药,（,Evidence A,）,。,规律应用,ICS,增加肺炎风险，尤其在重度患者中（,Evidence A,）,。,ICS/LAMA/LABA,三联治疗改善肺功能、症状和健康状态,（,Evidence A,）,和减少急性加重,（,Evidence B,）,优于,ICS/LABA,或,LAMA,单药。,稳定期抗炎药物应用推荐,预防和维持治疗的证据支持,23,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),口服糖皮质激素,长期口服糖皮质激素有许多副反应,（,Evidence A,）,，并且没有证据显示有益,（,Evidence C,）,。,PDE4,抑制剂,对于有慢性气管炎、重度极重度并有急性加重史的慢阻肺患者：,PDE4,抑制剂改善肺功能和减少中重度急性加重,（,Evidence A,）。,PDE4,抑制剂可以改善应用固定剂量,LABA/ICS,的患者的肺功能和减少急性加重,（,Evidence B,）。,PDE4,抑制剂的研发之路,第一代，洛利普兰,第二代，西洛司特,第三代，,罗氟司特,2007,年，,FDA,批准罗氟司特上市，但用药指南里注明有精神方面的潜在危险（情绪、思维、行为变化），胃肠道反应以及不明原因的体重下降。,预防和维持治疗的证据支持,使用技巧的教育和培训至关重要。,吸入装置的选择因人而异，需要综合考虑装置可及性、价格、处方者，以及最为重要的因素,患者的吸入能力以及偏好。,在处方吸入装置时，务必提供使用指导以及演示正确的吸入技巧，来确保患者正确使用该装置，并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正确。,在判断治疗方案疗效不足之前，需要先评估吸入技巧（以及治疗依从性）。,25,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),药物吸入路径推荐,预防和维持治疗的证据支持,吸入器技术需要定期评估。,吸入器,应用不当,症状,控制不佳,吸入技术可能出现问题的方面,吸气,吸气持续时间,口水协同,吸入前装置准备,吸入前未完全呼气,吸入后没有屏气,Chapter4 Management Of Stable COPD,稳定期,COPD,的管理,稳定期的管理,GOLD 2017,治疗策略,28,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),A,组患者推荐支气管扩张剂,应使用,支气管扩张剂，可以是长效或者短效的支扩剂,29,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),B,组患者首选长效支扩剂,起始用药是,单药长效支气管扩张剂,LAMA,或,LABA,若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐,LAMA+LABA,联合治疗,若患者存在重度呼吸困难，,LAMA/LABA,可作为初始用药,若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议,降级治疗,至使用一种支气管扩张剂,B,组患者不推荐使用,ICS,30,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),C,组患者药首选,LAMA,起始用药推荐,LAMA,若存在持续的急性加重,推荐,LAMA/LABA,联合治疗,也可联合应用或,LABA/ICS,，但,ICS,增加部分患者的肺炎风险,，首选是,LAMA/LABA,31,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),D,组患者首选长效支扩剂,若起始选用单药，建议,LAMA,首选,LAMA/LABA,联合,治疗,仅对于某些有哮喘病史和,/,或其他指征的,ACOS,患者,或血嗜酸性粒细胞增多的患者可能从首选,LABA/ICS,中获益,32,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),D,组患者的升级和降级治疗,升级,对于,LAMA/LABA,无法控制急性加重的患者,升级为,LAMA/LABA/ICS,转换为,LABA/ICS,；若,LABA/ICS,未改善急性加重或症状，可加用,LAMA,若,LAMA/LABA/ICS,仍无法控制急性加重，可考虑,加用罗氟司特,加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；,降级,降级治疗、停用,ICS,33,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),D,组患者应用,ICS,发生肺炎风险更高,ICS,增加肺炎风险，而,D,组患者应用,ICS,发生肺炎风险更高，可能与该组患者急性加重风险更高相关,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),关于肺炎的故事,TORCH,研究,TOwards a Revolution in COPD Health,国际间通力合作的一项多中心随机、双盲、安慰剂对照、平行组设计的临床研究，最初募集的慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者人数多达8 554例。,关于肺炎的故事,研究背景,：,LABA+ICS的联合疗法已经广泛用于治疗COPD，但其对患者死亡率的影响并未阐明。,研究,的核心,结论,：,应用LABA+ICS联合治疗3年之后，COPD患者所有原因所致的死亡率并无明显下降，但其他指标诸如急性加重的次数、健康状态以及肺功能等均可得到显著的改善。,这些主要的研究结果已于2007年发表在新英格兰医学杂志（NEJM）。,关于肺炎的故事,安全性分析：报告了肺炎的发生率。,发现,ICS,增加肺炎风险，而,D,组患者应用,ICS,发生肺炎风险更高。,GOLD2017,维持期用药推荐的要点,继续突出了长效支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基石,LAMA,是长效支气管扩张剂的首选,首次提到了,COPD,的升级和降级治疗,首次根据表型指导个体化治疗,对于,ICS,的应用，表述的更为精准。,稳定期,COPD,药物治疗推荐,稳定期,COPD,非药物推荐,肺康复治疗,运动训练,自我管理教育,终末期和姑息治疗,营养治疗,疫苗接种,氧疗，通气支持,支气管镜介入治疗和手术治疗。,Chapter5 Management Of Exacerbations,急性加重的管理,急性加重期的管理,GOLD 2017,定义,1,慢阻肺急性加重定义为：呼吸道症状的,急性恶化,，导致需要,额外治疗,。,GOLD 2016,定义,2,慢阻肺急性加重是以患者呼吸道症状恶化为特征的事件，且症状恶化程度,超过日常变异,，并导致,治疗改变,。,41,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016),慢阻肺急性加重定义,AECOPD,病因,Sethi et al.Chest 2000;117:380s-385s,80%,感染,20%,非感染,细菌病原体（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌）,40-50%,病毒感染（鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒）50%,非典型病原体 5-10%,环境因素,吸烟,大气污染,吸入变应原,原因不明,服药的依从性差,AECOPD,对,COPD,病程进展的影响,AECOPD,导致肺功能损失，在,COPD,的进展中起到重要的作用。,发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。,AECOPD,频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。,AECOPD,频繁发作严重影响患者生活,急性加重期的管理,轻度：仅需要短效支气管扩张剂治疗,中度：需要短效支气管扩张剂联合抗生素和,/,或口服糖皮质激素治疗；,重度：患者需要住院或者至急诊就诊；重度急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭。,44,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),AECOPD,治疗新策略,应该符合,GOLD,的总体,治疗原则,，体现在：,迅速改善患者症状，改善肺功能,早期诊断并给与适当的药物进行治疗，从而减缓,疾病进展，降低死亡率。,减少,AECOPD,的发病次数,延长两次急性发作的间期,急性加重期的管理,GOLD 2017,1,GOLD 2016,2,短效支扩剂,推荐短效支气管扩张剂（,SABA,联合,/,不联合,SAMA,）作为急性加重时,起始应用,的支扩剂（,Evidence C,）,VS,指南推荐,SABA,联合,/,不联合,SAMA,作为,优选,的支气管扩张剂（,Evidence C,）,长效支扩剂,尽管目前尚无研究评估长效支气管扩张剂（,LAMA,或,LABA,或二者联用）联合,/,不联合,ICS,在急性加重期的应用，但是,推荐继续使用或在出院前尽早开始上述治疗,VS,目前尚无研究评估长效支气管扩张剂（,LAMA,或,LABA,）联合,/,不联合,ICS,在急性加重期的应用,糖皮质激素,全身应用糖皮质激素可以改善肺功能和缺氧情况、缩短恢复时间和住院时间。全身糖皮质激素的应用不应该超过,5-7,天（,Evidence A,）,VS,推荐泼尼松（剂量：,40mg,）应用,5,天（,Evidence B,）,抗生素,在需要的时候，抗生素应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间。抗生素的应用应该,持续,5-7,天（,Evidence B,）,VS,抗生素的应用应该持续,5-10,天（,Evidence D,）,茶碱,考虑到茶碱类药物的副作用，,不推荐应用茶碱类药物（,Evidence B,）,VS,对某些选择的对短效支气管扩张剂反应不佳的患者，,可考虑静脉应用茶碱类药物作为二线治疗（,Evidence B,）,46,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016),药物应用要点,Chapter6 COPD and Comorbidities COPD,与合并症,慢阻肺与合并症,详细介绍心血管疾病和其它重要合并症的管理策略,提供心衰发病率数据,在慢阻肺中的患病率约20%-70%，年发病率3%-4%,增加周围血管疾病,慢阻肺患者患病率8.8%vs 非慢阻肺患者患病率 1.8%,增加阻塞性睡眠呼吸困难,“慢阻肺与阻塞性睡眠呼吸困难”重叠综合症较单独疾病更易导致缺氧、心律失常、日间肺动脉高压等,48,1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017),更新要点总结,GOLD2017,指南是近六年来的重大更新，纳入了多篇近年来发表的权威文献，全面修订和重新评估了慢阻肺定义、评估和治疗等多方面内容,GOLD2017,指南更加详细且直观地呈现了慢阻肺定义、评估和治疗等方面的推荐证据及相应等级，方便学习和临床应用,肯定,LAMA,预防急性加重优于,LABA(Evidence A),，且唯有,LAMA,是所有分组患者的首选单药治疗药物,肯定,LAMA/LABA,联合用药的疗效，,LAMA/LABA,联用是,B,、,C,组患者的推荐用药，及,D,组患者的首选推荐用药,49,