高钙血症与高血钙危象.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,高钙血症与高血钙危象,诊断、鉴别诊断与治疗,高钙血症,定义,高钙血症是指血清钙大于,2.75mmol/L,。,为一种钙代谢异常。,临床表现差异很大：,可毫无症状,也可严重致昏迷、死亡。,钙的代谢与调节,调节钙的三种靶器官,1,、,骨,：骨溶解释放钙、磷。,2,、,肾,：肾小球滤过与肾小管重吸收钙、磷。,3,、,肠,：肠道吸收钙、磷。,钙的代谢与调节,调节钙的三种激素：,1,、,甲状旁腺激素,：甲状旁腺主细胞分泌。,2,、,降钙素,：甲状腺滤泡旁细胞（,C,细胞分泌）,3,、,1,25-(OH),2,D,3,：食物中胆固醇,7-,脱氢胆固醇 维生素,D,3,25-(OH)D,3,1,25-(OH),2,D,3,。,脱氢,紫外线,肝脏,25,羟化酶,肾脏,1-a,羟化酶,CT,PTH,1,25-(OH),2,D,3,骨,抑制骨溶解，减少钙、磷释放,促进骨溶解，增加钙、磷释放,维持,Ca,2,的主动转运,肾,抑制钙、磷重吸收,1,、促进钙、镁重吸收,2,、抑制磷、碳酸氢盐重吸收,3,、促进,1,25-(OH),2,D,3,的生成,促进钙、磷重吸收,肠,无直接作用,无直接作用,增加钙、磷吸收,高钙血症病因,引起高血钙的病因很多。,（一）按疾病病因分类：,1,、,原发性甲状旁腺功能亢进,2,、,恶性肿瘤,：,多发性骨髓瘤,、肺癌（尤其鳞癌）、肾癌、肝癌、胰腺癌、口腔癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、白血病、淋巴瘤等。,3,、,维生素,D,中毒,。,4,、非甲状旁腺的内分泌疾病：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退、胰岛细胞肿瘤。,5,、,药物性高钙血症,：,噻嗪类利尿剂,、碳酸锂、雌激素和抗雌激素（三苯氧胺）。,6,、急性肾功能衰竭。,7,、家族性高血钙、低尿钙症。,8,、其他：结节病、克汀病、乳,-,碱综合征、制动。,（二）按是否由于,PTH,所致分类：,1,、由,PTH,增加所致：,原发性甲旁亢,继发性甲旁亢,三发性甲旁亢,假性甲旁亢,2,、非,PTH,增加所致：,原发性甲旁亢,甲状旁腺腺瘤：,80,，多单发。,甲状旁腺增生：,15,，多四个腺体均累及。,甲状旁腺腺癌：罕见。,继发性甲旁亢,各种原因（如维生素,D,缺乏，肾小管酸中毒）引起的血钙降低,刺激甲状旁腺合成及分泌,PTH,三发性甲旁亢,长期低血钙 继发甲旁亢 继而发生甲状旁腺组织增生或腺瘤，自主分泌,PTH,。,可发生于吸收不良综合症，慢性肾功能衰竭。,假性甲旁亢,又称异源性,PTH,综合征，见于分泌,PTH,或其前体，或具有,PTH,作用样物质的恶性肿瘤。,分泌溶骨因子：肺癌、肝癌,等。,分泌前列腺素,E,：肾癌、前列腺癌等。,多发性内分泌腺瘤,按累及内分泌腺体不同分三型：,型：累及甲状旁腺、胰腺、垂体、肾上腺皮质。,型：累及甲状腺、甲状旁腺、嗜铬细胞,型：多发性神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌。,前两型累及甲状旁腺，可发生高钙血症。,原发甲旁亢合并胰岛胃泌素瘤称,Zollinger,Ellison,综合征。,多发性骨髓瘤,浆细胞恶性增生,分泌破骨细胞刺激因子、,IL-1,、,TNF,广泛浸润骨髓，引起骨质破坏,碱性磷酸酶不高,原发病表现：多发骨痛、骨质疏松；血沉加快、血清有大量,M,蛋白、尿本,-,周蛋白阳性、贫血。血涂片可见缗钱状红细胞。骨髓中浆细胞超过,15%,并有形态异常有助于诊断。,维生素,D,中毒,长期服用维生素,D,史,多见于甲状腺手术后损伤甲状旁腺，维生素,D,及钙剂替代治疗后中毒,致肠道吸收钙增多、肾小管重吸收钙增多,肾上腺皮质激素治疗有效,乳腺癌骨转移,癌细胞直接溶解骨质钙,原发病表现,结节病,机体免疫异常,全身非干酪性肉芽肿疾病，以肺脏和胸内淋巴结受累最常见。,引起发热、乏力、消瘦、盗汗；可有明显肺内症状：咳嗽、血痰，肺间质纤维化。血沉加快、血清血管紧张素转换酶增高。,结核菌素试验可阳性，,Keim,抗原试验阳性。,胸部,X,线检查对诊断该病意义大。,引起高血钙原因不清，有报导认为与维生素,D,有关，致肠道吸收钙增加。,家族性高血钙、低尿钙症,青年发病,高血钙、低尿钙,高钙血症发病机制,骨质破坏，释放钙磷，,PTH,起主要作用,肾脏重吸收钙增加,肠道吸收钙磷增加，维生素,D,起主要作用。,临床表现,表现多样,可无明显症状,可引起全身各系统器官损害,可发生高血钙危象,神经肌肉系统,神志方面：可发生,嗜睡,、淡漠、神志障碍，甚至昏迷,精神方面：可发生精神错乱、,抑郁,、幻觉、记忆力差、注意力不集中,肌肉：神经肌肉兴奋性降低,普遍性,肌无力,消化系统,胃肠道平滑肌张力低下：,食欲不振,、腹痛、,腹胀,、恶心、呕吐、便秘,消化性溃疡：刺激胃窦,G,细胞分泌胃泌素,胃壁细胞分泌胃酸增加,急性胰腺炎：促进胰酶分泌,激活胰蛋白酶原,胰腺钙盐沉积，胰管阻塞,心血管系统,心肌收缩力加强，心率减慢,心律失常,泌尿系统,多尿、夜尿增多、口渴多饮,尿路结石,：肾绞痛、血尿,继发尿路感染,其它,异位钙化,骨痛、骨骼变形、病理性骨折,辅助检查,（一）血,血钙：,2.75mmol/L,（正常范围,2.25,2.75mmol/L,）,血磷：正常范围,0.97,1.61mmol/L,PTH,：正常范围,24,36pmmol/L,碱性磷酸酶：正常范围,5,12,金氏单位,（二）尿,尿钙：,24h,排泄量,5.0mmol,为升高,尿羟脯胺酸、羟脲胺酸,尿,cAMP,（三）甲状旁腺功能试验,肾小管磷重吸收率,钙耐量试验：快速滴注葡萄糖酸钙,2g,后是否抑制,PTH,分泌,皮质醇抑制试验：口服氢化可的松,50mgtid 10,天对降钙是否有效,（四）心电图,Q-T,间期缩短、,S-T,段缩短或消失,常伴有明显,u,波,严重者,QRS,增宽、,P-R,间期延长、,T,波低平或倒置,可出现室早、高度,AVB,（五）,X,线检查,骨质吸收，脱钙疏松：以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙，牙槽骨板吸收常见,骨折及畸形,骨硬化，异位钙化,多发性、反复发生的尿路结石及肾实质钙盐沉积,（六）其他,B,超,CT,MRI,放射性核素扫描,选择性动脉造影,诊断与鉴别诊断,诊断,：,血清钙大于,2.75mmol/L,即可诊断高钙血症。,鉴别诊断：引起高钙血症病因众多。鉴别主要依靠各病原发表现，下表简略列出几种常见病的鉴别。,疾病,血钙,血磷,尿钙,尿磷,ALP,PTH,血浆蛋白,尿素氮,骨质改变,原发甲旁亢，甲旁腺瘤,正常,正常,有,假性甲旁亢,正常,正常,有,多发性骨髓瘤,正常,正常,正常,正常,M,蛋白,正常,有,维生素,D,中毒,正常,正常,正常,正常,有,恶性肿瘤转移,正常,正常,正常,正常,正常,正常,有,肾功能衰竭,正常,正常,有,高血钙危象,高血钙危象,血钙大于,3.75mmol/L,顽固恶心、呕吐、便秘、腹痛、烦渴、多尿、脱水、无力、高热、易激、嗜睡、谵妄、昏迷，可发生心律紊乱，可致死。,治疗,原则：限制肠道钙的摄入，抑制骨钙释放，增加钙自肾脏排出，补充足量水分，纠正电解质与酸碱平衡失调，治疗肾功能衰竭。,（一）高血钙的治疗,1,、低钙饮食，给予富含草酸、磷酸盐饮食以减少肠道吸收钙,2,、大剂量生理盐水,矫正病人严重失水，补充血容量及细胞外液不足，稀释血钙,通过输入多量钠盐，增加尿钠排泄的同时增加钙的排出,开始每,3,4,小时静滴,1,升，,24h,应补给,4,6,升,3,、应用排钠利尿剂,常用速尿,80,100mg,静脉小壶滴入,噻嗪类利尿剂禁用,4,、降钙素,抑制钙的吸收,益钙宁（,Elcatonin,）肌肉注射,1ml,，,2,6,小时血钙降低，持续,6,12,小时,密钙息（,Miacalcic,）,5,10IU/kg,，加于,5,葡萄糖液,500ml,，缓慢滴入，至少,6h,，注射前应作皮试。,5,、糖皮质激素,氢化可的松,100mg,静滴,抑制维生素,D,作用,对甲状旁腺外的高钙血症有效,6,、监测电解质、酸碱平衡,注意补钾、补镁,注意高氯性代谢性酸中毒,7,、磷盐,口服中性磷酸盐合剂：磷酸氢二钠磷酸二氢钠,可导致钙盐异位沉积,8,、抑制,PTH,合成与分泌的药物,甲氰米胍,200,300mg,，,tid,，,po,普萘洛尔,10mg,，,tid,，,po,消炎痛,25mg,，,tid,，,po,9,、光辉霉素,细胞毒制剂,骨髓抑制及肝、肾损害,10,、螯合治疗,EDTA-Na,2,（乙二胺四乙酸二钠）,与钙结合成可溶性络合物,每日静脉注射,1,3g,，加入,5,葡萄糖中静脉点滴,11,、透析治疗,血液透析,腹膜透析,（二）病因治疗,维生素,D,中毒所致：停用维生素,D,及钙剂,原发甲旁亢：手术治疗（腺瘤多单发，手术时切除,1,个甲状旁腺，增生常,4,个腺体均累及，手术时切除,3,又,1/2,）,治疗其他原发病,谢谢！,