冠心病诊断与治疗的现代观点.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病诊断和治疗的现代观点,准确诊断，正确治疗,漯河医专一附院,蔡继锐,心电图示例,一 般 概 念,骨骼肌,0.2,ml/min/g,大 脑,6,ml/min/g,心 肌,8,10,ml/min/g,因此，心肌对缺血最敏感,心 肌 梗 死,（,1,）,早期（超急性期）：,几小时，一般,30,，否则,AMI,或非心绞痛；,临床特点是“,心绞痛症状”呈一过性,；,是由于冠脉固定狭窄（70%）所致；,发作时可有,ECG ST,段,，缓解后,ST,段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；,无心绞痛发作时，,ECG,多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。,心肌酶（-），,TnT,（,-,）；,运动,ECG,和/或同位素试验多（），即可确诊。,稳定劳力型心绞痛,稳定,：发作诱因、频度、程度、持续时间等均,在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈,运动则诱发，不做该运动不发作；,劳力型,：,典型劳力型心绞痛发作特点；,多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；,治疗效果好，突发为,AMI,少；,稳定是相对的,。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生,AMI,。,初发劳力型心绞痛,病史在,一月内,（,多在,2,周内,）；,典型劳力型心绞痛发作特点；,多由冠脉斑块破裂所致；,属不稳定性心绞痛；,极易发生,AMI,。,恶化劳力型心绞痛,原有劳力型心绞痛的基础；,近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；,由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂所致伴狭窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；,属,不稳定性心绞痛,。,自发型心绞痛,心绞痛发作与,劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关,；,常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；,症状同劳力型心绞痛，症状重些；,需含,NTG,方可缓解，也可自行缓解；,可出汗、面色苍白；,持续时间长短不等（5-15分钟），不30分钟，,呈一过性,；,心绞痛发作时，,ECG,有,ST,段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留,ST-T,改变；,无心绞痛发作时，,ECG,多正常，也可有,ST-T,改变；,心肌酶学一般不高，但,TnT,可（）。,由于冠脉固定狭窄不重（,30，,也呈“一过性”,否则,AMI,；,发作时伴,ECG,相应导联一过性,ST,段上抬，胸痛缓解后,ST,段迅速回至等电位线，即有确诊价值；,部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（,VT,甚至,Vf,）,产生晕厥；,ECG,监测或,Holter,若发现,一过性,ST,段上抬,，方能诊断为变异型心绞痛；,由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛所致；,若以后发生,AMI,，,则部位与以往,ST,段上抬的部位一致；,心肌酶一般不高，严重时可升高，,TnT,可以（）；,ECG,、,同位素运动试验一般均为（-），可有少数为（）。,微血管型心绞痛（,x,综合征）,典型的劳力型心绞痛发作特点伴,ECG ST,段一过性下移；,运动,ECG,（）,；,冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（,-,）（除外冠脉痉挛）；,同位素运动试验可以（,-,），也可（）,，前者居多；,可能是微血管痉挛或功能失调所致；,临床预后好。,混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛）,在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；,并有劳力和自发型心绞痛发作特点；,由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，致血小板聚集、血栓形成和痉挛所致；或固定狭窄严重，张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；,也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂致血小板聚集、血栓形成和痉挛所致；,属于不稳定性心绞痛。,卧位型心绞痛,平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；,心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；,过去有多年劳力性心绞痛病史（,10,年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损，,冠脉病变多为多支和严重狭窄病变；,机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。,这是劳力型心绞痛中的“,极型”即极度劳力型心绞痛。,心绞痛的治疗,急救治疗,控制发作,常规治疗,预防复发,冠脉再通治疗彻底根治,心绞痛的急救处理,临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛的急救措施则相似。程序如下：,心绞痛发作,除去诱因,立即含服,NTG,、,硝苯地平,NTG IV,监护 吗啡,IV,吸氧,不缓解（30）,考虑,AMI,去除诱因,若心绞痛由于劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。,口含,NTG,：,NTG 0.6-1.2mg(1-2,#,）,S.L,ISDN 5mg S.L,ISND,口腔喷雾剂，口喷2-4次,5分钟后可重复使用,绝大多数心绞痛均能在3-5 左右缓解,NTG,缓解心绞痛的,作用机制：,扩张,V,左心前负荷,室壁张力,心肌耗氧量,（心内膜下供血）,扩张,A,左室后负荷,扩张冠状动脉和侧枝循环,心肌供血,口含钙拮抗剂,硝苯地平,5mg S.L,可重复2-3次；,对,NTG SL,反应欠佳、或伴,BP,、,或冠脉痉挛为主的心绞痛一般都能凑效；,机制：扩冠增加冠脉供血；,降血压使左室后负荷 心肌耗氧 量。,心绞痛发作一旦控制，应预防复发,-,见常规治疗；,心绞痛发作经上述处理仍不能缓解，特别已,30,时，应考虑有,AMI,的可能；,治疗应按,AMI,处理，并检查心肌酶以确诊，或应注意其鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。,心绞痛的常规治疗预防复发,原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血,+,稳定斑块,心肌耗氧量的决定因素：,HR,SBp,心肌收缩力,室壁张力,劳力型心绞痛,重要是：,使心肌耗氧量,，,使,HR,、,SBP,和心肌收缩力、室壁张力,用药：,硝酸酯,-受体阻滞剂钙拮抗剂,目标：,HR,控制在60次/,min,左右，,血压控制在110/70,mmHg,左右。,自发型心绞痛,主要是稳定斑块增加冠脉供血,抗血小板：,ASA,抗凝：肝素、低分子肝素,抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯钙拮抗剂,混合型心绞痛,治则降低心肌耗氧量稳定斑块增加冠脉供血,措施：抗血小板、抗凝加上,硝酸酯,-受体阻滞剂,钙拮抗剂,变异型心绞痛,治则：,抗痉挛稳定斑块,用药：硝酸酯钙拮抗剂,卧位型心绞痛,治则：,降低心肌耗氧量增加冠脉供血,用药：联合应用,硝酸酯,-受体阻滞剂钙拮抗剂,微血管型心绞痛,按劳力型心绞痛处理,初发劳力、恶化劳力型心绞痛,降低心肌耗氧量稳定斑块。,抗血小板、抗凝，,硝酸酯,-受体阻滞剂,冠脉再通治疗根治治疗,PTCA,支架植入术,根据病变情况选择,（至少要有一支,70,狭窄病变）,CABG,术,ACS,的治疗措施选择,药物、,PCI,、,CABG,STACS,：,PCI/,溶栓首选,药物基本治疗,CABG,适合不能行,PCI,者,非,STACS,：药物 基础治疗,PCI/,溶栓能否首选？,CABG,适合药物不能控制，,又不能行,PCI,者,1.,降,胆固醇,、稳定,斑块,:,抗炎症,(hs-CRP),、感染,(,他汀类,),2.,抗血小板粘附,/,激活作用,/,聚集反应,:,(ASA,氯吡格雷，,IIb/IIIa,抑制剂,),3.,抗,凝血酶,:,(,肝素,/,低份子肝素,),4.,抗,心肌缺血,、减少,坏死面积,:,受体阻滞剂,、,硝酸盐类等,血小板,IIb/IIIa,受体,人纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白,凝块,ACS,的药物治疗及其 药理作用机制,非,ST,段抬高,ACS,的抗凝治疗,抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，,2b/3a,受体拮抗剂,抗凝：低分子肝素（,LMWH,）优于普通肝素,抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂,稳定斑块：他 汀类,急性心肌梗塞（,AMI,）,诊断：典型的临床表现,ECG,动态演变 有任何2个均可确诊,心肌酶异常,因此，,持续胸痛30,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白,，,含,NTG 1-2,不缓解,，,ECG,前壁（,V1-6,）、,下壁（,II,、,III,、,AVF,、,V7-9,）,导联,ST,或,CLBBB,即可确诊。,不必等待酶学结果。,只有临床症状不典型，或,ECG,改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。,心肌梗塞,AMI,的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿（,大缺血，小梗死）,以晕厥为首发表现,AVB,伴大汗、面色苍白、,HR30,40bpm,以心源性休克为首发表现,AVB,伴,BP,、,HR,以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,AMI,的鉴别诊断,主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无,ECG,变化,心绞痛胸痛,30,含,NTG,未恢复者；,年龄70岁；,发病12小时；,无溶栓禁忌症者。,禁忌症,-,怕出血并发症,出血倾向和凝血功能障碍者；,胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；,不能控制的高血压（,160/110mmHg,）；,半年内,TIA,或脑血管病发作史；,两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；,严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。,溶栓剂,r-tPA(,基因重组组织型纤溶酶原激活物）,U.K (,尿激酶）,瑞替普酶,并发症,出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血,1-2,，颅内出血,0.5-1%,；,过敏：,SK,常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；,低血压：,SK,、,rSK,多见，也可能是下、后壁,AMI,的再灌注所致。,溶栓治疗的存在问题,再通率低，,TIMI II/III,级血流率6080,TIMI III,级血流率4050,禁忌症适合溶栓者仅50左右,出血并发症消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%,急诊,PTCA,支架,优点,：,冠脉再通率高，约,90,；,TIMI III,级血流率高达85；,再闭率很低；,无出血并发症；,禁忌症很少。,缺点,：,需要一定条件设备和一组专业人员；,难以普及到基层医院。,冠心病的治疗,药物：,介入：冠脉造影,支架植入,放支架并非一劳永逸,核心：药物治疗和介入治疗并举，同时注意生活方式的调整，才能取得良好的效果。,冠心病的治疗,手术：,冠脉搭桥,心绞痛的治疗误区,多年劳累性心绞痛，,单纯药物治疗,出现，心衰,拒绝冠造检查,，盲目药物治疗，高危患者出现严重后果,冠脉多支病变，,不能，拒绝搭桥,，出现,ReMI,，,CHF,，,失去治疗机会,反对冠造，介入和,，以至延误治疗机会,以介入出现再狭窄，出现再堵的理由，,拒做血运重建,，产生不良后果,突发心脑血管疾病处理,发病,1,个小时死亡者成为猝死,心源性死亡占,80%,无明显征兆，难于预防,如果发病黄金,10,分钟内及时心肺复苏，可挽救部分患者生命,突发心脑血管疾病处理,拨打,120,，时间就是生命。,含服速效救心丸或其它硝酸酯类药物,不要随意搬动病人，卧床、安静、不要过度紧张,初级心肺复苏开放气道,垂直下压，深度,4,5cm,，下压与放松各占,50%,时间,频率：,100,次,/,分（,b,），按压与呼吸比均为,30,：,2,小 结,个人观点,不太成熟,需要验证,请批评指正,谢谢,