糖皮质激素临床应用指导原则说课讲解.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,肾上腺皮质激素,肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物,肾上腺皮质激素,糖皮质,激素,盐皮质激素,性激素,背 景,1855,年以来人们一直在研究肾上腺皮质激素的生理作用和临床应用,1927,年,Rogoff,和,stewart,通过动物实验证明了肾上腺皮质激素的存在,1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids结晶(GCs）。,1942,年从肾上腺皮质中提取纯化了,28,种甾体化台物，并确定了它们的化学结构，其中,5,种具有生物活性，包括可的松、氢化可的松等,1946年，美国默克研究实验室L.H.Sarett首次合成Cortisone,1950年，Kendall获诺贝尔奖,1956年，合成糖皮质激素7000种之多。,人工合成糖皮质激素目的：,扩大糖皮质激素正常的代谢功能,抑制糖皮质激素中盐皮质激素类活性的副作用,糖皮质激素的基本结构,A,B,D,C,糖皮质激素的药理作用,1,2,3,4,对物质代谢的影响,允许作用,抗炎作用,免疫抑制、抗过敏作用,5,6,抗休克,其他,糖皮质激素对物质代谢的影向,糖代谢,蛋白质代谢,脂肪代谢,核酸代谢,水和电解质代谢,其 他,退热作用,血液和造血系统,中枢神经系统,骨骼,心血管系统,8,HO,11,20,O,3,6,19,16,17,H,C=O,CH,2,OH,21,9,CH,3,CH,3,CH,3,F,糖皮质激素的基本结构及变异,C1=C2,双键增加抗炎活性,盐皮质激素活性减弱,C6,甲基化,亲脂性,组织渗透,快速到达靶位，,抗炎性,C9,氟化,HPA,轴抑,制,肌肉毒性,抗炎,C11,羟基化 使其无需肝脏转化，,减轻肝脏负担,糖皮质激素的分类,短效,作用时间多在,8,12,小时,中效,作用时间多在,12,36,小时,长效,作用时间多在,36,54,小时,口服,注射,局部外用或吸入,内源性,人工合成,糖皮质,激素,按作用时间分类,按给药途径分类,按来源,分类,类别,药物,对糖皮质激素受体的亲和力,水盐,代谢,(,比值,),糖代谢,（比值）,抗炎作用,（比值）,等效剂量（,mg,）,血浆半衰期（,min,）,作用持续时间（,h,）,短效,氢化可的松,1.00,1.0,1.0,1.0,20.00,90,8,12,可的松,0.01,0.8,0.8,0.8,25.00,30,8,12,中效,泼尼松,0.05,0.8,4.0,3.5,5.00,60,12,36,泼尼松龙,2.20,0.8,4.0,4.0,5.00,200,12,36,甲泼尼龙,11.90,0.5,5.0,5.0,4.00,180,12,36,曲安西龙,1.90,0,5.0,5.0,4.00,200,12,36,长效,地塞米松,7.10,0,20.0,30.0,30.0,0.75,100,300,36,54,倍他米松,5.40,0,20.0,30.0,25.0,35.0,0.60,100,300,36,54,常用糖皮质激素,外源性糖皮质激素,泼尼松Porednisone,泼尼松龙Prednisonlone,甲泼尼龙 Methylprednisolone,倍他米松Betamethasone,地塞米松Dexamethasone,内源性糖皮质激素,可的松 Cortisone,氢化可的松Hydrocortisone,全身用糖皮质激素常用药物,内源性糖皮质激素,内源性糖皮质激素,可的松,C11,位羟化,糖皮质激素活性,药效学,生理性替代治疗,生理性替代治疗,内源性糖皮质激素,生物利用度低于氢化可的松,作用特点,药动学,氢化可的松适用于肝功能障碍患者,急性或严重应激状态下使用氢化可的松,可的松,氢化可的松,是无活性代谢物,氢化可的松与可的松在肝脏代谢中互相转换,具有生理活性,外源性糖皮质激素,糖皮质激素活性,4,盐皮质激素活性,0.8,C1=C2,双键结构,无需肝脏代谢活化,亲脂性增加,糖皮质活性,20,盐皮质活性,0,糖皮质活性,盐皮质活性,亲脂性增加,糖皮质活性,5,盐皮质活性,0.5,具有较强的抗炎活性,治疗指数高,起效快,有效性,安全性,药效平稳,具有较短的生物半衰期,治疗指数高,没有盐皮质激素作用,肝功能不全是否适用,对,HPA,轴抑制作用小,泼尼松龙,(,强的松龙,),、泼尼松,(,强的松,),氢化可的松,x 4,倍,治疗指数高,对,HPA,轴抑制作用较弱,有效性,中效激素，生物半衰期较短,肝功能不全是否适用,肝功能不全是否适用,水钠潴留作用是可的松,0.8,倍,安全性,甲泼尼龙,(,甲强龙,),治疗指数高,泼尼松龙,x,1.25,倍,氢化可的松,x,5,倍,有效性,安全性,治疗指数高,对,HPA,轴抑制作用较弱,中效激素，生物半衰期较短,肝功能不全是否适用,肝功能不全可安全使用,水钠潴留作用小于氢化可的松和泼尼松龙,地塞米松和倍他米松,治疗指数高,泼尼松龙,x 5-6,倍,氢化可的松,x,20-30,倍,有效性,安全性,治疗指数高,对,HPA,轴抑制作用显著增加，,长效激素，生物半衰期大于,36,小时,肝功能不全是否适用,肝功能不全可安全使用,水钠潴留作用明显降低几乎为,0,甲泼尼龙,x,4-5,倍,糖皮质激素的适用范围,内分泌系统疾病,呼吸系统疾病,肾脏系统疾病,1,4,2,5,3,6,血液系统疾病,风湿性疾病和自身免,严重感染或炎性反应,糖皮质激素的适用范围,重症患者（休克）,过敏性疾病,神经系统损伤或病变,异体器官移植,7,10,8,11,9,预防治疗炎性反应后遗症,12,严重感染或炎性反应,呼吸系统疾病,哮喘,特发性间质性肺炎,变态反应性支气管肺曲菌病,结节病,慢性阻塞性肺疾病,变应性鼻炎,嗜酸性粒细胞性支气管炎,支气管哮喘,支气管哮喘,是,由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。,长期治疗的首选药物,:,吸入糖皮质激素,途径：,吸入、口服和静脉,用法：,慢性持续吸入小剂量糖皮质激素；一般中重度持续长效,2,-,受体激动剂的联合,剂量、疗程：,轻中度急性发作：泼尼松或泼尼松龙,严重急性哮喘发作：琥珀酸氢化可的松或甲泼,尼龙,ADR:,吸入,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,COPD,主要累及肺脏，但也可引起全身,(,或称肺外,),的不良反应。,吸入型糖皮质激素适用范围,联用,治疗方案,ADR,糖皮质激素的不良反应,医源性库欣综合征,诱发或加重感染,诱发或加剧消化道溃疡出血,高血压、充血性心力衰竭等,高脂血症,肌无力肌肉萎缩等,青光眼、白内障,行为与精神异常,儿童长期应用影响生长发育,局部应用不良反应,糖皮质激素使用注意事项,尽量避免使用糖皮质激素的情况,对糖皮质激素类药物过敏,严重精神病史,癫痫,活动性消化性溃疡,新近胃肠吻合术后,骨折,创伤修复期,单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡,糖皮质激素使用注意事项,尽量避免使用糖皮质激素的情况,严重高血压,严重糖尿病,未能控制的感染（如水痘、真菌感染）,活动性肺结核,较严重的骨质疏松,妊娠初期及产褥期,寻常型银屑病,糖皮质激素使用注意事项,慎重使用糖皮质激素,库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。,急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。,糖皮质激素使用注意事项,防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏,低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素,D,；加服预防消化性溃疡及出血等药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。,根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型,与某些药物合用，改变血药浓度；与排钾利尿药合用，可以造成过度失钾；和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高,过敏,预防,ADR,药物选择,相互作用,（一）,严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。,（二）合理制订糖皮质激素治疗方案,（三）重视疾病的综合治疗。,（四）监测糖皮质激素的不良反应。,（五）注意停药反应和反跳现象。,糖皮质激素临床应用的基本原则,糖皮质激素治疗性应用的基本原则,合理制订糖皮质激素治疗方案,根据不同疾病,糖皮质激素的特点,品种选择,给药剂量,给药途径,疗 程,Please write down of contents explanation for Business Area.,给药剂量,（,1,）长期服用维持剂量：,2.5,15.0 mg/d,；,（,2,）小剂量：,0.5mg,kg-1,d-1,；,（,3,）中等剂量：,0.5,1.0 mg,kg-1,d-1,；,（,4,）大剂量：大于,1.0 mg,kg-1,d-1,；,（,5,）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）,7.5,30.0mg,kg,-1,d,-1,疗 程,冲击治疗,短程治疗,中程治疗,长程治疗,疗程多小于,5,天。适用于危重症病人的抢救,须配合其他有效治疗措施，可迅速停药,疗程,3,个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减,疗程小于,1,个月。适用于感染或变态反应类疾病,须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药,疗程大于,3,个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和某些慢性自身免疫病,维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药,替代治疗,适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量,给药途径,口服,肌内注射,静脉注射,静脉滴注,吸入,局部注射,点滴,涂抹,全身用药,局部用药,停药反应和反跳现象,停药反应,长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状,在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。,反跳现象,糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期,妇女中应用的基本原则,儿童糖皮质激素的应用,严格掌握适应证和妥当选用治疗方法,应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案,更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响,糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则,哺乳期妇女糖皮质激素的应用,哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。,但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。,糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则,妊娠期妇女糖皮质激素的应用。,大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。,孕妇慎用糖皮质激素。,特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用,糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则,人类数据,FDA,澳大利亚,危险分级,可的松,氢化可的松,有知己危险可使用,D,1-3月,C,轻微致畸和毒性作用益处大于危险，应权衡,A,泼尼松龙,泼尼松,有知己危险可使用,D,1-3月,C,广泛使用，有轻微致畸作用,A,地塞米松,有知己危险可使用,D,1-3月,C,孕妇益处大于胎儿危险,A,甲泼尼龙,无资料,其他注意事项,溶媒,氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5%葡萄糖液500ml稀释。只能静脉滴注。,附加剂,局部止痛剂：苯甲醇,曲安奈德说明书：,本品含苯甲醇，儿童禁 用。,甲泼尼龙说明书：,本品使用苯甲醇作为溶媒禁止用于儿童肌肉注射。,联合用药对糖皮质激素代谢的影响,GC,增加清除,%,减少清除,%,甲泼尼龙,卡马西平,苯巴比妥,苯妥英,利福平,(,哮喘者激素失效,),208,341,478,酮康唑,三乙酰竹桃霉素,红霉素,克拉霉素,口服避孕药,60,50-70,50-70,50-70,50,泼尼松龙,利福平,抗酸药,(,减少生物利用度,),卡马西平,苯巴比妥,苯妥英,41,79,76,酮康唑,口服避孕药,27,50,糖皮质激素临床应用管理,严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。,冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定,长程糖皮质激素治疗方案，由相应学科主治医师以上专业技术职务医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务医师决定,紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于,3,天内用量，并严格记录救治过程。,管理要求,糖皮质激素临床应用管理,落实与督查,根据,指导原则,结合本机构实际情况制订,“,糖皮质激素类药物临床应用实施细则,”,。,建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。,依据,指导原则,和,“,实施细则,”,，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。,对不合理用药情况提出纠正与改进意见。,Thank,you,