用实际病例讲临床思维ppt课件.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,用实际病例讲临床思维,一分为二看专科,人体是一个高度统一的有机体，体内各器官、系统间存在着密不可分的相互联系。,不了解整体，就不利于对某个局部的深入理解。,不懂得正常人体就不能很好地了解疾病。,对某一专科以外的病如果不大了解，也会不利于对某一专科或某一种病的深入研究。,必须,首先是一个医生，然后才谈得上是一个专攻什么问题的医生。,跨科知识很重要,一些局部性专科如眼科、耳鼻喉科、口腔科、妇产科、皮肤科医师也应了解：有些局部的阳性体征实际上可能是某种全身性疾病如,:,红斑狼疮白塞综合征,(Behcets syndrom),马方综合征,(Marfans syndrom),或内脏肿瘤的局部表现甚至首发征象,有不少内科疾病是首先被其他专科内有经验的医师查出和确诊的,不同专科疾病间的相互影响,仅从心血管病角度看：,冠心病与糖尿病,心血管病与脑血管病、,冠心病与甲状腺疾病、,冠心病与贫血、真性红细胞增多等血液病、,冠心病与肺心病、,心绞痛与胆囊胆管病、,高血压与心脏病、肾脏病、,炎症感染与心血管病、,睡眠呼吸暂停与高血压、心脑血管病、糖尿病,心脏与心理，等等,其间无不存在错综复杂的关系,病人为什么找医生,病人是因为感到不适、发现异常情况才来找医生,病因多种多样,不限何科,医生的任务是弄清他有什么病，怎么治,其间是一个十分复杂的过程,基层医生最常见的误区是：,没有仔细收集病史，没有仔细查体，没有认真考虑为什么会出现这些症状体征。,往往将某种症状、体征或化验结果简单地等同于某疾病，,不习惯全方位的“开放性”思维，,没有认真分析不同疾病中类似症状体征之间的细微区别。,不善于在若干个可能的假设之间比较，而习惯于在稍微了解到一点情况后，就想当然地下单一的结论。,由于在结论前缺乏广泛地分析思考的过程，这种做法就很容易造成误诊误治。,跟随学习,上级医生来会诊时,陪送病人转诊时,主要学习,他们诊治病人过程中的思路,不是“怎么诊治？”,而是“为什么要这样处理？”,一分为二看高新设备,可以及时验证医生思维的正确性,可以得出明确的图象和数据,削弱医生离开设备独立思考的能力,依赖化验,/,特殊检查报告诊断治疗,文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降，甚至反而有所上升。,Kirsch,Schafii 1996,报道,各年,100,例病理与临床诊断比较,年份,X,线 核素,/,超声,/CT,内窥镜 误诊率,1959 52%0%3%7%,1969 54%0%12%,1979 64%30%12%,1989 75%77%23%11%,Medicine,1996,75(1):29,国内情况也类似,某医科大学,1989,年报道,5312,例尸体解剖结果,临床诊断与病理诊断比较,临床误诊总率为,31.3%,其中,50,年代,28.7%,60,年代,29.1%,70,年代,36.7%,80,年代,32.5%,新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，,60,70,病例靠它得出正确诊断,要了解高新技术，但不迷信它，不依赖它,正确诊治是认真进行了临床思维的结果,不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。,做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。,邓家栋,邓家栋（,1906-2004,）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长,疾病的发生发展是一个过程诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难,就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差,病情资料不完整（需要探索）,临床表现的多样性（需要分析）,个体差异性（防止一般性、公式化）,临床工作的特点（,1,）,教科书上的描述代表大多数患者的共性,社区医生要解决的是眼前这个病人的问题,病情大体上与教科书符合，,但常有出入，甚至很不符合,临床工作的特点（,2,）,例如：,腹痛腹泻脓血便伴里急后重,痢疾但有一次大便也没有的中毒性痢疾寒战高热咳嗽铁锈痰,肺炎但老年肺炎可无上述表现，而有神志障碍,病程发展难预料同样疾病，同样治疗，有患者顺利治愈，有患者病情反复，也有疗效不佳,社区医生事先不能断言某患者治疗效果一定好或坏,因此，严密观察监测，随时修正方案十分重要,临床工作的特点（,3,）,如何学会临床思维,运用自己已有的知识、经验，通过认真收集材料，对疾病现象进行,分析、综合、比较、辨别、推理、判断,“,去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里,”,（毛泽东）,应该贯彻在诊断治疗的全过程中,临床思维建立的基础,正确的临床思维来源于实践,从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临床思维的过程,从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据,临床思维的“精髓”，是对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个：,“为什么？！”,临床思维的要点,（,一）医生的一般知识,（二）基础医学知识,（三）收集病史的技巧,（四）医生的查体技术,（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解,（六）实事求是的思维模式,（一）医生的一般知识,老演员为何如此形象,女性，,78,岁，著名戏剧演员。家属称她患抑郁症,20,余年，,10,年前做过左侧乳腺根治术，,患者自称,:“,我没病”。查体发现：患者面貌臃肿、说话低沉缓慢、反应迟钝，与一般老演员形象差距甚大。左臂粗大肿胀，非压陷性；双下肢肿胀，亦非压陷性，膝反射消失。,考虑：左臂粗大肿胀，为乳腺术后淋巴回流障碍所致，但双下肢非压陷性肿胀与手术肯定无关。结合患者外貌、语音、动作等特殊表现，怀疑粘液水肿。经作甲腺功能检查：证实甲状腺功能减低。给予甲状腺素治疗后，明显好转。随着甲状腺功能恢复，下肢肿胀消失，患者面貌接近正常老年人，情绪正常，语音语速正常，能唱戏。,从本例看，首先是患者面容、神态等引起注意。发现左臂粗大及非压陷性肿胀，用乳腺术后淋巴回流障碍解释合理的，但结合全身情况和下肢非压陷性肿胀考虑，强力提示粘液水肿。,回顾患者以往的“抑郁症”，可能由于身体健康状况及形象的显著改变，导致情绪低落，并非真正的抑郁症。只有通过细致的观察和深入的分析，才能查出真实病因，获得显著疗效。,20,岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒,热病容，体温,39.5,，白细胞,15000,，中性,90%,手指末端散在黑色坏死灶,诊断：败血症（原因？）,阴毛扎手,/,大量脓性白带,三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语,诊断：多发性脑脓肿,在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史,病例,基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用,（二）基础医学知识,男性,65,岁，,5,年前心梗搭桥术后。因肺炎迁延不愈，卧床,1,月余。病情好转试图起床，突发憋气、紫绀、死亡,什么问题？,（肺栓塞）,血栓来自？,（下肢）,哪一侧多见？,为什么？,左髂总静脉,右髂总动脉,脊柱,下腔静脉,腹主动脉,侧面示意图,病例,(,续,),因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后，最易受压迫,且与下腔静脉相交角度小,致左下肢静脉回流受到限制,故对此种患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕,下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险,案例,运用解剖学知识,女性,56,岁，左侧卵巢肿瘤行手术，做了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除。因部分淋巴结有转移，经治医生给患者安排高蛋白饮食，希望病人加强营养，以便尽早开始化疗。,病人进食后持续腹胀腹痛。医生先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，均无缓解，活动后腹痛反而加重。,上午,11,时我前往诊视，见病人消瘦、衰弱，查体发现上腹部有明显胃型（早餐后已三小时），胃肠蠕动活跃。根据病史和查体，印象诊断是：,上肠系膜动脉综合征,妇科主任医师很诧异地说：怎么没听说过有这种病？她学解剖时肯定学过这些解剖关系，但可能忘记了,诊断？,局部解剖位置示意图,上肠系膜动脉,十二指肠,胃,上肠系膜动脉综合征,上肠系膜动脉,十二指肠,胃,十二指肠,正常,被压瘪,病人不是消化不良、胃肠痉挛或胃肠动力不足；是因管腔外压迫所致的机械性梗阻。促进蠕动反而会加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治疗方法，使内脏上移、加大上肠系膜动脉与腹主动脉的夹角，减少对十二指肠的压迫，才能缓解十二指肠壅积,停药，试行每餐后胸膝位,15-30,分钟。此后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重稳定增高。顺利地开始化疗，病情逐渐好转,可见于其他消瘦者！,老年病人术后心率快的原因,老年、盛夏、宴会，大吃海鲜,-,剧烈腹痛，呕吐,诊断：,坏死性肠梗阻，,急症手术，肠切除,术后心率,120-130/,分，诊断：,心衰？,西地兰,0.4mg3,次，无好转,100-120,滴,/,分输入林格液，,30,分钟心率复常,水和电解质失衡（围手术期常见问题）,临床思维的根据,认真地收集病史，仔细做身体检查，以自己亲手得来的材料为基础，辅以必要的特殊检查，用自己的头脑进行综合分析思考才能做出正确诊断和处理。,诊断从病人出现时开始,要“善观气色”,第一眼,-,性别、体型、大致年龄,穿着,-,生活水平、职业特点,口音,-,哪里人、生活饮食习惯,谈吐、语汇,-,文化程度,表情、神态、语调,-,情绪、心理,动作、语音、语速,-,病情轻重,表达方式,-,性格,面色,-,什么病,陪同人,-,家庭是否幸福,进一步思考,体型高大，到底是正常还是异常，有没有可能是巨人症。,体型瘦高，是营养缺乏、遗传因素、还是疾病。是不是马方,(Marfan),综合征（身材高，双臂平伸宽度大于身高，手指细长，脊柱后凸前胸畸形，颚弓高，视力差,晶体半脱位）。,体型矮小，是什么原因？身体稍矮小，匀称,遗传或营养因素；身体明显矮小，但躯干、四肢和头部比例对称,垂体性侏儒；婴儿面容，下半身短，上半身长,克汀病（甲状腺功能减退）；躯干骨长度正常，而四肢明显短小，下半身显著比上半身短；脊柱前凸，腹部前挺，臀部后蹶，手指粗短,软骨发育障碍；女性，身体矮胖，有盾甲状胸,卵巢发育不全症。先天性遗传缺陷症。,步态蹒跚，是肌肉关节问题还是帕金森征（包括运动障碍、震颤和肌肉僵直，碎步）。,驼背，是骨质疏松（背部隆起）、骨关节病（活动僵硬）、脊椎骨折（功能受限、疼痛）、鸡胸,(,胸骨突出,),，还是库兴综合征的“水牛背”（后颈部软组织隆起）；,面貌异常，是马方综合征（仅颚弓高）、甲状腺功能低下、肢端肥大症（眉弓及下颏均高）或是其他遗传缺陷性疾病。,有无颜面神经瘫痪。,皮肤。有无潮湿、苍白、灰暗、黄疸、紫绀、肢冷。,毛发分布是否正常。,发音是否正常（嘶哑、鼻音）。,这些再次表明，在刚与病人接触时，查体就已经开始了。,诊断疾病本质上是一种探索过程：,-,不是简单地听病人讲述和记录,-,不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写,-,应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及时分析思考,-,包括社会特性和个人性格,（三）收集病史的技巧,病例,中年男病人在妻子陪同下来，诉血压高,医生看他：,胖，颈短，面紫红，说话鼾音,问：睡眠好吗？,答：很好,妻子说：他沾枕头就着,问：打呼吗？,打的厉害。,憋气吗？,经常半天不喘气，都怕他憋过去了,医生心里明白了，不是一般高血压,是,阻塞性睡眠呼吸暂停,女性,39,岁，教师，平日体健。近,3,个月来觉特别口干、躁热，需常大量喝凉开水和冷饮；多尿，给学生上一节课（,45,分钟）即需小便，排出尿量较多，晚间饮水也多，夜尿,3,次以上（既往无）。,查体：一般情况良好，无脱水征，血压心率正常；血常规正常，尿常规：除比重低外，无异常；血生化：正常；多种肿瘤标记物（），性激素水平正常，甲状腺功能正常。月经正常，性欲及性功能无改变。,我问：发病时有什么特殊情况吗？她说没有。我问：有没有什么不愉快的事情？眼看病人当即表情沉重说：有。“能说什么事吗？”“就是我的哥哥死了。”“他多大年纪？”“比我大两岁。”“什么病死的？”“车祸。”病人眼圈发红、流泪、哭了,她没对医生说起过这事，医生也从来没问过这些。,精神性多饮多尿症,病例,对主导症状的“细分”,目的：,全面了解有关此症状的分类、病因和机理，避免因思维上的片面，先入为主，遗漏重要情况,通过“细分”，逐步缩小范围，突出重点，接近客观实际,过去病史也很重要,50,多年前的病例。一位中年男性，因肥胖及血压高，医生给予饮食控制及体育疗法,结果诱发了肝硬变、腹水、恶液质，导致死亡。,追寻原因，病人在十余年前曾患黄疸型肝炎。,如果掌握了这个过去史（可能存在潜在的肝硬变），节食不过狠，运动不过量，就可能避免这个严重后果。,通过查体，从病人身上寻找阳性或阴性体征，即可使诊断思维更加接近实际病情。,查体要求：既全面又有重点,所谓重点，是指在收集病史过程中发现的,疑点,。对与疑点有关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或阴性，都对诊断有重要的意义,-70,岁女右肩臂痛：（看外,/,骨,/,皮三科）,-,带状疱疹,（四）认真和目的明确的查体,案例：,52,岁女性，阵发性心房纤颤已,10,年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。病人来门诊时未发房颤，心律齐，无杂音，心率,110/,分。问她是否觉心慌？答：不心慌。查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查,T3,、,T4,、,TSH,，得到证实。,遗漏重要体征的后果：,头晕，左臂血压为什么低？,50,岁女性，经常头晕,（左乳腺癌术后放疗史）,血压,110/70,，心率,76/,分，齐，无杂音医院诊断：脑供血不足（药物治疗无效）,血压,110/70,（右），,70/50,（左）心率,76/,分，齐，无杂音,（没想为什么？）,专家会诊，左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉,级杂音,（以往从未听过该处）,血管多普勒证实血管分叉处高度狭窄,手术治疗（支架）,查体病史,相互补充，反复印证,查体发现未想到的异常体征，应补充询问有关病史,（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解,合理解释特殊检查结果,68,岁女患者，,12,年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。,一次丹毒高烧时，突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。,骨扫描及核磁共振发现腰,5,、骶,1,有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊断为卵巢癌骨转移,L5S1,：,同位素浓聚区,膀 胱,病例,(,续,),同位素骨扫描：,单从影象看,核磁共振医生的分析合理，椎间盘无破坏可以除外结核。,结合病史，应该考虑是肿瘤转,但临床医生们认为，,CA-125,无增高，,B,超肝脾肾、腹膜后无转移灶。特别是，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，而且病损侵及相连二椎体。,据此，临床诊断为,丹毒向深部发展引起的骨髓炎,经用抗生素治疗后，逐渐好转,医生应用了先进诊疗手段。但是，没有对它迷信，而是结合临床情况来分析，考虑它的实际意义,医生在诊病时应有的思路流程,新病人,-,医生对病情完全不了解,主诉,-,医生想到很多可能的病，但不“想当然”地下结论,病史,-,询问、思考、分析、否定、排除，剩下一个,/,几个最大 的可能性,查体,-,为病史中的疑点获取客观证据,常规化验,-,进一步获取客观证据,辅助检查,-,有针对性地获取特异性客观证，不是“撒大网”,诊断,-,建立在全方位考虑、鉴别、排除的基层上,治疗有效，为何神智反而不佳？,80,岁女性，家庭妇女，因市政建设危及她家住房，患者心情焦急、激动不安，夜不能寐，头痛，血压升高来诊。查体：颜面潮红，情绪很激动，血压,180/90,，心率,96/,分。给予降压及解焦虑药后，情况逐渐好转，,1-2,天后血压降至正常，情绪平稳。,约,10,天后，患者缓慢进入抑制状态，神志淡漠，动作迟钝，语言表达困难，时好时坏，有加重趋势。,医生考虑：患者神志与情绪好转不相符，为什么会这样？是否存在其他问题？怀疑有中枢神经系统器质性病变。,申请头颅,CT,检查，意外发现右侧额颞部新月形陈旧性血肿。放射科确诊为慢性硬脑膜下血肿（右侧）。,追问有无头部外伤病史，患者起初否认，随后才回忆起，当初在极度焦急状态下曾以头撞墙。其后经颅骨钻孔引流手术，术后上述情况消失，顺利治愈。,中年女性，发烧咳嗽半月，医生为除外肺炎给照胸片。报告称：右下肺团块状影，可疑肺癌，建议尽快做,CT,检查。我查体时发现病人乳晕色素深，推测很可能在,X,片中表现为团块状阴影。遂申请胸部透视，写明“右下肺可疑病灶”。透视报告：未见异常。证实,X,片所见确为,乳晕,。那么为什么,X,片中左侧没有发现呢？是因为该阴影可能被位于左侧的心脏阴影遮盖了。,右下肺团块状影,50,岁男性，在干部健康检查中，胸片报告有“右上肺大片阴影”。我作为终检医师对此需要核实，便为他申请胸部透视，放射科却又给照胸片，所见相同。再次申请胸部透视，放射科仍拒绝（因为怕吃,X,线），而做了胸部断层拍片，报告：无异常。而经本人检查后发现，病人右侧肩胛部皮肤有,大片黑色胎记,这就是胸片报告所谓的“右上肺大片阴影”,“,右上肺大片阴影”,医生要善于应用各种先进的诊疗手段。,但是绝不能成为它们的奴隶！,陶桓乐,陶桓乐（,1907,）：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员，,曾参与毛泽东主席的会诊,（六）实事求是的思维模式,一元化思维：用一种原因解释多种不同的表现,例如：艾滋病,咽痛,/,发烧,/,头痛,/,胃痛,/,腹泻,/,疲乏,皮疹,/,盗汗,/,肌肉关节痛,/,淋巴结大,/,恶心呕吐,（不同器官,/,系统问题逐渐出现，最后都可以用本病解释）,多元化思维：多种病并存于一身,随着平均期望寿命的增长和疾病谱的改变，多种疾病（甚至多种癌症）并存已非少见,恰当估计心理,/,精神因素,精神,/,心理疾病比以往增多,医生思路不应片面,不少器质病可有此类表现,忽视器质病后果严重,基层医生首先应除外器质病,20,多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。以往作战英勇。平日训练或劳动时表现良好，但在学习时即诉头痛，故被认为对学文化有抵触情绪,查体：神经系统检查未发现任何阳性体征。患者自诉一向体健，但识字很少，最怕学文化,以上似乎都表明患者是“思想问题”,但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊颅内占位性病变，收入病房,入院后基本确定了诊断。患者于住院期中突然死亡。尸解证实为,顶叶肿瘤溃破入脑室,不爱学习的军官,副鼻窦炎病人有类似情况,病人低头看书写字易头痛,卧床时症状减轻,为什么？,病有内同而外异,亦有内异而外同,孙思邈（,581-682,）：我国隋唐时期伟大的医药学家,孙思邈,个体差异性,不仅是生理性差异,-,性别,年龄,基本健康情况,伴随疾病,而且是社会性差异,-,经济状况,社会地位,文化水平,工作负担,家庭情况,心理素质,营养状况,性格特点,重视临床医学的社会性,希波克拉底（约公元前,460377,年）欧洲医学奠基人，被西方尊为“医学之父”的古希腊著名医生,了解什么样的人生了病,比了解一个人生了什么病更重要。,希波克拉底,49,岁女患者，两年来频发心悸、胸闷和心前区不适。按冠心病多方治疗无效,我院心内科医生做了系统检查，无冠心病证据,患者仍不放心，由丈夫陪来诊。患者表情焦虑，问月经情况，称绝经已,7,年，更年期无类似症，仅两年来突然频发。,细问发病规律，在家从事各种劳动均不发病，仅于外出购物时发，特别是路遇熟人与她聊天，就经常发病,细问才知，患者丈夫有冠心病，,2,年前在他院做了,PTCA,。妻子听说一部分人术后会再狭窄，故仍很担心。这就是她外出发病的原因,目前她还不是冠心病患者,是焦虑症,社会性差异引起的影响,影响好发病种类,(,疾病谱不同,),影响临床表现,(,因劳累而被掩盖,),影响诊断措施的安排,(,没钱,没时间,),影响治疗方式的选取,(,病人,医生,),影响病人的遵医程度,(,主观的,客观的,),影响追随访视难度,(,不重视,不懂,),影响治疗效果,疾病预后,病情就像人的面孔一样，,没有两个是相同的。,张孝骞（,1897-1987,）：内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人，,原协和医学院副校长，,中华内科杂志,主编。,张孝骞,兵无常势，水无常形。能因敌变化而取胜者，谓之神。,孙子兵法,个体化处理,-1,65,岁男性，每天清早在公园活动时发生心绞痛，其他时间重劳动亦无心绞痛。多方治疗无效，请我诊治。,这种情况怎么理解？,我问：夜里起床小便吗？,（为什么先问小便？）,嘱：夜里起床小便后喝大半杯水（因怕夜尿多，晚餐后不再饮水）,其后，清早活动时不发生心绞痛了。,（原因？）,清晨体内缺水，血液浓缩 夜尿后饮水半杯，症状消失！,后来：无夜尿,不饮水,心绞痛,睡前饮水,不发心绞痛,个体化处理,-2,男性,72,岁，,5,年前曾心梗。因,2,周来频发心绞痛，经急诊收入病房,经休息、吸氧、硝酸甘油静滴稍好转，活动仍发心绞痛,血常规：血红蛋白,4.2,克,%,追问病史：过度低脂肪低胆固醇饮食，营养不良,给高蛋白普食，每日吃猪肝,二周后，血红蛋白,8.5,克,%,，活动无心绞痛,注意：,1,）心绞痛诱因分析,2,）病人个性分析,特殊病例,患者男性，,60,岁，因发现黄疸,3,个月，伴恶心、呕吐、食欲减退，于,1982,年,3,月到北京求治。曾先后在,4,家有名的医院门诊做过多种检查,除证实梗阻性黄疸外，医科院肿瘤医院肝扫描发现肝右叶占位性病变；协和医院,B,超发现胆囊大，考虑肿瘤，收入院，一周后黄疸消失,各医院影像学检查，同位素肝扫描、,B,超均示：,“胰头肿大，结构紊乱”,故均诊断为胰头癌。,住院期间，患者突发上消化道大量出血。急请外科会诊，认为胰头癌消化道广泛转移，不能手术。,9,月,19,日，病人偏瘫，继而昏迷。神经内科会诊，认为胰头癌颅内转移，未提出处理意见。同日，病人死亡。,临床病理讨论,由于病历摘要中已提到胰头癌，发言的医生们根据以往经验，考虑肯定不是胰头癌，否则不会提出讨论。因而大多回避它，大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病理科“揭晓”后，都感到意外。,病理科医生解释说：影像科室所见胰头肿大，结构紊乱，是化学性胰头炎。消化道出血是溃疡所致。偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑贫血，而非肿瘤颅内转移。,回顾临床过程，有一些在病历摘要中已经写上，但被忽略了的重要情况,例如，患者入院病历上即已记录,“一年前因胃痛经胃肠造影诊断为十二指肠溃疡”，,但一直未被重视,报告了历次胆红质化验结果，表明患者虽有梗阻性黄疸，但并非持续存在，更非日见加重，而是忽轻忽重，甚至忽有忽无。强烈提示不像癌性梗阻,她的病情愈来愈重,女性,52,岁，导游。平日消化功能不佳，,3,月前陪旅行团到新疆，因水土不服，消化症状加重，由当地医生看后给予维吾尔民族药。用后恶心、呕吐、腹泻，故即回京，到我院消化科诊治。经查血生化、肝,B,超、肠镜，均未发现异常。经药物治疗后症状有所减轻。消化科医生认为病人有些焦虑情绪，建议看神经科。,神经科医生为除外器质性疾病，给病人开了头颅,CT,申请单。因病人诉有肩胛内侧痛，又申请,24,小时心电监测。,病人在进入,CT,扫描仓时，突感胸闷憋气、恐惧，,CT,医师只好被迫取消检查。此后，患者总觉得“气不够用”。其后心脏监测基本正常，但一次病人因腰背痛希望做按摩时，按摩师见心脏监测报告上有“室性、房性早搏”（实际上均仅少数）、“胸闷憋气时有轻度,T,波改变”，建议她先看心内科。,几位经治医生都很谨慎、很负责。但“过犹不及”、“真理越过一步就成了谬误”。诊疗措施也不是愈多愈好，应该强调“适可而止”。,是否需要用民族药？,是否需要看神经科？,是否需要做头颅,CT,？,是否需要做心电监测？,原本是个小问题。经过几位医生诊治后，病情反而像滚雪球般愈来愈重了。,治疗有效而病人死了,女性,84,岁，糖尿病及陈旧性心梗患者。平日生活自理，能从事简单家务劳动。因右脚轻度感染到医院就诊，体温正常，白细胞,9.0109/L,，分类正常，生化检查除血糖稍高外无异常，血钾,4.5mEq/L,经输液给抗生素治疗,次日出现平卧气短，胸片见心影扩大（心胸比：,0.7,）左肋隔角钝。第,3,天症状加重，不能平卧。查体：消瘦，体重,40,公斤，颈静脉无怒张，心率,110/,分，左背,4,肋间以下呈浊音，腹软，肝肋下可及，轻度压痛，无腹水征，下肢不肿，足背动脉无搏动。胸片发现左胸膜腔积液约,60%,，超声心动图见心脏搏动弱，射血分数,30%,心包积液,0.9,毫米,给予呋塞咪,60,毫克,/,日，,2,天，无明显好转。,到另一医院，医生决定做左侧胸腔穿刺，抽胸水,500,毫升后，症状减轻，能平卧。次日又抽,800,毫升，病人心率血压正常，但整天昏睡，伴恶心。第,3,天又抽胸水,300,毫升。经治医生认为病情正在逐渐恢复，但是一周后病人死亡。,这是一个比较典型的过度治疗。首先，右脚轻度感染是否必须静脉输液给抗生素？也许用口服药或局部用药就能治愈。这位病人虽有陈旧性心梗，但心功能尚无大问题，此次住院后发生心衰可能与输液过多或过快有关。,在心衰并不太重的情况下，出现大量胸水，可能因病人营养差，有低蛋白血症。而胸水及心包积液本身又使病人的心肺功能进一步受限。,利尿剂有助于减轻心脏负担，但对已经进入浆膜腔的液体作用肯定不大。为了尽快缓解病情，适量抽出胸水本应该是可取的。但是后期医生的做法显然有不当处。,按常规，一次抽出胸水不宜超过,500,毫升，对年老体弱、体重仅,40,公斤、胸腔容量很小的病人，更应非常谨慎。,点评：预期的良好结果,对个人,如果基层医生面对每个病人都能这样做，他的诊断治疗水平必将逐渐提高。,这样，人们就会体会到，在基层医疗保健机构就诊，不仅方便，而且同样能解决问题。,也因为这样，当基层医生须要将病人向上级医院转诊时，就能提出根据自己深思熟虑后的诊断意向和转诊目的，甚至明确提出需要做何种特殊检查。,可以肯定，,病人和家属对这样的基层医生会非常信任；同样，那样的基层医生也将得到上级医院医生的高度评价,预期的良好结果,对总体,如果工作在基层的医生按这种要求，踏踏实实地对待所有病人，我国的医疗保健体系才真正有了坚实的基础。,“,大病去医院，小病到社区,”,将不再是一个单纯的行政措施，而成为人们乐于接受的选择。,那时，基层医疗保健机构将不再,“,门可罗雀,”,，大医院病人将逐渐减少，医生们可以集中精力为一些复杂病例解决问题。,总结,在实际工作中，踏踏实实地做到,:,“,切实掌握病情，深入分析思考”,是基层医生提高自己水平的,当务之急,小结,回顾临床思维的全过程,陈云（,1905-1995,）：曾任中央组织部部长，中央纪律委员会第一书记,临床思维的基础离不开基本理论和原则,得靠自己亲手掌握的资料,分析思考,防止思维定势（不可僵化）,以患者的实际情况为依据（要个体化）,不背教条,不唯书 不唯上 只唯实,陈云,参考书,专家临床笔录丛书,内科分册,曾昭耆 刘凤奎 主编,人民卫生出版社,2011,年,1,月出版,记录了,197,个病例,参考书：,漫漫从医路,人民卫生出版社,2008,年,6,月出版,