外科感染中医本.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,妇产科护理学,第十七章 外阴、阴道手术病人的护理,外 科 感 染,Surgical infection,海南医学院临床学院外科教研室,吴幸,一、目的与要求,（一）熟悉外科感染的发生、发展和防治原则；全身性外科感染的病因、临床表现和诊治；外科应用抗菌药的原则。,（二）了解外科感染的分类、诊断；破伤风的病因、临床表现和诊治。,（三）学会疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎的诊断和治疗。,二、教学内容,（一）重点讲解外科感染的发生、发展和防治原则；全身性外科感染的病因、临床表现和诊治；外科应用抗菌药的原则；疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎的诊断和治疗。,（二）一般介绍外科感染的分类、诊断；破伤风的病因、临床表现和诊治。,抗击外科感染的先哲,Joseph Lister,(1827,1912),a British surgeon and a pioneer of antiseptic surgery,who promoted the idea of sterile surgery.Lister successfully introduced carbolic acid to sterilize surgical instruments and to clean wounds,which led to reducing post-operative infections and made surgery safer for patients.,William Stewart Halsted,An American surgeon who emphasized strict aseptic technique during surgical procedures,was an early champion of newly discovered anesthetics,and introduced several new operations,including the radical mastectomy for breast cancer.,18521922,Sir Alexander Fleming,A Scottish biologist and pharmacologist.He wrote many articles on bacteriology,immunology,and chemotherapy.His best-known discoveries are the discovery of the antibiotic substance penicillin from the mold,Penicillium notatum,in 1928,for which he shared the Nobel Prize in Physiology or Medicine in 1945.,18811955,第一节 概论,Conceptions,Infection:The inflamatory reations caused by the invasion,stagnation and propagation of pathogens.,Pathogens:virus,bacteria,fungi,parasite etc,Surgical infection:the requirement of surgery,the most common in sugical diseases(1/3-1/2).,外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。,这类感染临床多见，需注意防治。,Classifications of SI,一、按病菌种类分,1.,非特异性感染（,nonspecific or pyogenic,）,Furuncle,carbuncle,appendicitis etc,2.,特异性感染（,specific,）,difference in pathogens,course,treatment,usually with distinctive pathological changes,such as,tetanus,tuberculosis,gaseous gangrene,anthrax,破伤风,结核,气性坏疽,炭疽,Classifications of SI,二、按病情进展分,（,Course length,）,1.,急性（,Acute,）,(,2,months),3.,亚急性（,Subacute,）,(,3,weeks-2 months),三、,按发生条件分,（,Developmental condition,）,Primary directly polluted in wound,Secondary appear,ed,during intention,伤口愈合,Exogenous,外源性,Endogenous,内源性,1.Opportunistic infection,条件性,(,机会性）感染,非致病菌或低致病力的病原菌乘机侵入体内,opportunist:SE(staph.Epidermidis),表皮葡萄球菌,EC(Escherichia),大肠杆菌,2.Superinfection,二重感染 又称为,菌群交替症,long-term antibiotic administration causes the inhibition or disappearance of sensitive bacteria,insensitive or tolerated bacteria take the chance of magnanimous propagation,new infection in original focus or other sites.,3.Nosocomial,院内感染,All infections during hospitalization,住院期间感染,Cross contamination,交叉感染，院内病人或医务人员直接或间接传播引起的感染；,Endogenous or autogenous,自身感染，病人体内正常菌群引起,Nosocomial,（,iatrogenic)infection:,医源性感染，治疗、诊断或预防过程中，因所用器械等消毒不严而造成的感染,Normal flora,正常菌群,正常人的体表和同外界相通的口腔、鼻咽腔、肠道、泌尿生殖道等腔道中都寄居着不同种类和数量的微生物。,人体免疫功能正常时，这些微生物对宿主无害，甚至有利,这些非致病性微生物群称为正常菌群。,外科感染的特点,Characteristics of Surgical Infection,combined infection,混合感染,多有几种细菌参与,local symptoms,局部症状,多数明显而突出,functional influence,功能影响,Common pathogens,常见病原菌,葡 萄 球 菌 属,Staphylococcus,球形，葡萄串状，革兰染色阳性（,G,+,）,.,血浆凝固酶,溶血毒素,杀白细胞素,剥脱性毒素,肠毒素,local capillary embolism,局部毛细血管栓塞,ischemic necrosis,缺血坏死,infection localized,感染局限化,distinct focus,病灶界限清楚,Thick liquor puris,脓液稠厚,黄色无臭,G+,，球形，链状排列,产生,透明质酸酶,:,使结缔组织间的透明质酸分解,链激酶,:,激活溶纤维蛋白酶,溶解血块和凝固的纤维蛋白,炎症容易扩散,脓液稀薄,Hemolytic Streptococcus,溶血性链球菌,EC(Escherichia coli),大肠杆菌,在肠道内合成维生素,B,及维生素,K,全身抵抗力降低时，大肠杆菌可以从肠道移位进入肠道外组织或器官，引起肠道外感染,脓液本身无臭味,但与厌氧菌混合感染时可有,stink,恶臭,.,Aeruginosus Bacillus,绿脓杆菌,开放潮湿的创面、大面积烧伤后感染最常见,insensitible to polyantibiotic,对多种抗生素不敏感,庆大霉素,新霉素,多粘菌素有一定的疗效,但易耐药,light green,脓液淡绿色,特殊甜腥味,Proteus&Klebsiella,变形杆菌与克雷白杆菌,属条件性致病菌,Proteus,是大面积烧伤感染的常见致病菌,对常用抗生素大都耐药，治疗常较困难,Fungi,真菌,真菌引起的条件感染，在外科病人中的发生率日趋增加。,根据真菌的致病性，可分为病原性真菌与条件致病菌。,真菌感染的原因,1.,外科感染时，长期应用大剂量广谱抗生素，使得真菌感染发病率增高,广谱抗生素容易造成人体常驻菌群的变化，增加念珠菌致病机会。,2.,接受肾上腺皮质激素、免疫抑制剂；,3.,存在营养不良、恶性肿瘤、糖尿病、艾滋病；,4.,接受放化疗；,5.,或是烧伤、大手术、脏器移植；,6.,以及长时间血管置管、静脉营养等情况,.,真菌感染的治疗,1.,针对病因,因抗生素应用引起的菌群失调，需停用或调整抗生素；,导管相关真菌感染，应拔除导管；,使用免疫抑制剂或皮质激素者，应减量或停用。,2.,抗真菌药物,:,对控制真菌感染起重要作用,制霉菌素适用于消化道念珠菌病，剂量每日,200,万,400,万,u,口服，疗程一周。该药对深部真菌无效。,两性霉素,B,对深部真菌感染有效，两性霉素,B,与氟胞嘧啶合用有协同作用，后者剂量为,150,200mg/,（,kgd,），适用于病情严重者。,氟康唑抗真菌谱较广，半衰期长，毒副作用较轻。,预 防,外科病人的真菌感染是可以预防的。,对基础疾病重、免疫功能低下者，应重视抗生素的合理使用。,广谱抗生素使用一周以上或长期使用免疫抑制剂者，应预防性使用抗真菌药。,病 原 体 致 病 因 素,Microbes,微生物,Quantity,数量,100,个,/1g tissue,Virulence,毒力,Invasiveness(resistance&productivity)of bact.,侵袭力 抵抗力 繁殖力,Toxic products,毒性产物,ectotoxin,外毒素,endotoxin,内毒素,enzyme,酶,Adhesion factor,粘附因子：具有粘附作用的细菌特殊结构及有关物质,.,宿 主 防 御 机 制,Regional Defense,局部防御,皮肤粘膜的直接损伤,(operation,burns),腔道粘膜间接损害,(burn,shock,malnutrition),肠道细菌易位至肠系膜淋巴结,坏死组织,血肿形成以及异物存留在局部,每,1g,组织内只需,100,个细菌,系统（全身）防御,Systemic defense,吞噬细胞,phagocyte,人体内专职吞噬细胞分为两类：一类是小吞噬细胞，主要是中性粒细胞，还有嗜酸性粒细胞；另一类是大吞噬细胞即单核吞噬细胞系统，包括末梢血液中的单核细胞和淋巴结、脾、肝、肺以及浆膜腔内的巨噬细胞、神经系统内的小胶质细胞等。,特异性防御,Specificity defense,淋巴系统,B,细胞：像是中央控制中枢，产生抗体，与 病菌结合，形成病菌,-,抗体复合物，病菌毒力下降或丧失。,T,细胞：像是战士，清除病菌,-,抗体复合物。,B-Cells,T-Cells,A T-cell killing a bacterial,人体易感染的因素,1,、局部情况：（,1,）皮肤粘膜缺损。（,2,）管道阻塞致使内容物淤积，其中细菌繁殖袭组织。（,3,）局部组织血流障碍或缺血，丧失抗菌及组织修复能力。（,4,）皮肤或粘膜先有某种其它病变如癣、口腔溃疡等，可继发性淋巴结炎。,2,、全身性抗感染能力降低（,1,）严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良。（,2,）使用多量的肾上腺皮质激素、抗癌化学药和放射治疗。（,3,）严重的营养不良、低蛋白血症、血细胞过少、白血病。（,4,）,HIV,3,、条件性感染,外科感染发生原因,外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。,病菌致病的关键因素是病菌毒素，包括外毒素、内毒素和胞外酶。,免疫功能低下,致病菌,侵入机体,68h,病原菌繁殖,并产生毒素,炎症反应,发热,白细胞,升高等,血管反应,炎症介质,炎症渗出,红、肿、热,痛、功能障碍,年龄,营养不良,创伤或手术,免疫抑制剂,疾病,感 染 的 病 理 生 理 过 程,The Patho-physiological Processes of Infection,非特异性感染转归,（,1,）炎症好转,Inflammation improved,，,absorption,（,2,）局部化脓,Localization,，,abscess-formation,（,3,）炎症扩展,diffused&become into generalized infection,（,4,）转为慢性炎症,turn into chronic infection,临床表现,Manifestations,All over the body,Fever,发热，,debility,乏力,headache,头痛,Gut symptom,消化道症状,Increased WBC,白血球升高,Septic shock,脓毒性休克,MODS,多脏器功能衰竭,局部症状,Regional or local symptoms,Red-Congestion,充血,-bright,鲜红,passive congestion,淤血,-dark,暗 红,Swelling exudation,渗出,abscess,脓肿,Hot,致热原释放毒素，如细菌外毒素,Ache oppression,压迫,介质刺激,Functional Disturbance,功能障碍,痛、肿限制,组织破坏,诊断,Diagnosis,Preliminary diagnosis,局部,+,全身症状,+,白细胞计数增高,Localization,定位,abscess in the deep tissues and organs,深部组织间及脏器 内的脓肿,常需超声波检查及,CT,等,imaging text,影像学检查,骨、关节的感染常需进行,X,线检查,Etiological diagnosis,病原诊断,bact.Culture,细菌培养,+sensitivity to antibiotic,药敏,感染的诊断要点,外科感染典型的临床表现红、肿、热、痛、功能障碍及发热可基本确诊。,感染侵及某一脏器时可出现该脏器或系统功能异常。,影像学,实验室检查常具有确诊意义。,脓液或病灶渗液的涂片染色检查、细菌培养及分子生物学检测能明确病因。,预防,Prevention,严格无菌原则和技术操作与消毒隔离，降低感染率,Trauma,创伤患者，注意应用,TAT,破伤风抗毒素或 类毒素（,toxoid,）,糖尿病、白血病、严重烧伤及低蛋白血症等易发生感 染的患者，应加强医疗护理,术前、术后正确预防使用抗生素,特异性免疫疗法的及时使用是预防外科感染的重点。,治疗,Treatment,1.Regional treatment,局部,Local braking,局部制动,lessen ache,减轻疼痛,Promote absorption,促进局部炎症吸收,外敷中药金黄散,局部热敷,理疗,Surgery,切除,(appendicitis,阑尾炎,cholecystitis,胆囊炎）,切开引流,(abscess,pancreatitis,胰腺炎,),2.,抗感染药物的应用,应根据抗菌谱选择有效的抗菌药物，同时应考虑抗菌药物的临床药理学与药代动力学特点。,在治疗的最初阶段，通常缺乏感染病原菌的详细资料，抗菌药的选用是,经验性,的。,根据诊断来选择抗菌药物，主要依据各种致病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状、药敏等估计致病菌种，选择适当抗菌药物。,3.All over the body,全身,Supporting treatment,补充水分与电解质,对症处理 物理降温，镇静、止痛,Antibiotic selection,细菌培养和药敏试验,Serious infection with antibiotic,适当应用肾上腺皮质激素,Immunotherapy,免疫治疗,Traditional Chinese medicine and herb,中药治疗,全身性外科感染,全身炎症反应综合症,（,SIRS,，,Systemic inflammatory response syndrome,）：感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。,脓毒症,(sepsis),是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显的改变。,菌血症,(bacteremia),是脓毒症的一种,且临床上多有明显的细菌感染症状。,Clinical presentation of SIRS,Body Temperature 38,或,90,次,min,；,Respiratory rates 20,次,min,PaC0,2,1210,9,L,或,10,脓毒综合征,血培养可阳性,临床有脓毒症的依据,合并器官灌注不足的任一表现,低氧血症,血乳酸水平超过正常上限,少尿，尿量,25ml/h,精神、神志状况改变等,脓毒性休克,临床诊断为脓毒综合征,低血压，收缩压,90mmHg,（,12kPa,）,或较正常降低,40mmHg,（,5.3kPa,）以上,全身性感染的常见致病菌,革兰阴性杆菌：如大肠杆菌，主要毒性在于内毒素，引起的脓毒症一般较严重，易发生感染性休克。,革兰阳性球菌：易从血液播散，形成体内转移性脓肿。如金黄色葡萄球菌。,无芽胞厌氧菌：常被忽略，约,2/3,同时合并需氧菌感染，两类细菌协同作用易形成脓肿。,真菌：属条件感染，多与长期使用广谱抗生素或激素以及慢性疾病致免疫力下降有关。,全身性感染的综合治疗,原发感染灶的处理：及时、彻底的原发病灶的处理是关键。,抗菌药物的应用：采用及早、联合、足量的原则。根据培养结果调整用药。,支持疗法，加强重症监护。,对症疗法。,抵抗炎症介质。,F,uruncle&,Furunculosis,疖和疖病,单个,hair follicle,毛囊及其所属,glandulae sebaceae,皮脂腺,多个疖同时发生或反复出现,此起彼伏,经久不愈,C,arbuncle,痈,两个以上相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或为多个疖融合,多发生在皮肤较厚的颈后部、背部,软组织急性化脓性感染,Acute Pyogenic Infections in Soft Tissue,疖 和 疖 病,F,uruncle&,Furunculosis,局部园锥形隆起小结节，顶部黄白色脓头,伴红，肿，痛,上唇、鼻周围危险三角区内,如挤压可使感染沿静脉丛达到颅内海绵窦，引发化脓性海绵状静脉窦炎,重者危及生命,.,Clinical Characteristics,临床特点,疖 和 疖 病,F,uruncle&,Furunculosis,痈,C,arbuncle,炎性浸润块,多个脓头，破溃塌陷，形状如火山口,淋巴结肿大并疼痛,全身症状重，易并发全身性感染,Increased WBC,唇痈易引起海绵窦栓塞病情凶险,痈,C,arbuncle,痈,C,arbuncle,Treatment,治疗,(,自学）,Regional treatment,早期理疗与热敷，疖顶部可予,2%,碘酒，外敷鱼石脂软 膏促其局限化。切勿挤压以免扩散。,All over the body,头面部疖、疖病以及全身症状明显者,应用抗生素，适当休息，加强营养，应控制糖尿病。,软组织急性化脓性感染,Acute Pyogenic Infections in Soft Tissue,Surgery,疖：有波动感时,应切开,痈：,“,十字”切开，或“,+”,切开，超出病变范围少许，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，打通脓腔间隙，清除坏死组织，充分引流，每日换药，必要时植皮，面唇部痈禁忌切开。,软组织急性化脓性感染,Acute Pyogenic Infections in Soft Tissue,Treatment,治疗,急 性 蜂 窝 织 炎,Acute Cellulitis,皮下，筋膜下，肌肉间隙，腹膜后的,疏松结缔组织急性弥漫性化脓性感染。,常见的致病菌为,一溶血性链球菌,其次为金葡菌，厌氧菌。,急 性 蜂 窝 织 炎,Acute Cellulitis,Clinical Characteristics,临床特点,局部,红肿明显，疼痛较剧烈,中央部位常因缺血发生坏死,局限化者形成脓肿，可有波动感,全身,多有发热、畏寒、食欲减退、白细胞计数增高等,重者可扩散侵入血循环引起败血症,急 性 蜂 窝 织 炎,Acute Cellulitis,急 性 蜂 窝 织 炎,Acute Cellulitis,Treatment,治疗（自学）,全身及局部早期治疗同一般原则,严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开,口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开,对有捻发音者要早期切开,急 性 蜂 窝 织 炎,Acute Cellulitis,脓 肿,Abscess,皮下急性感染后，组织或器官内病变组织,necrosis&colliquation,坏死液化，形成局限性脓液积聚，并有一完整,pus wall,脓壁。,致病菌多为,SA,金黄色葡萄球菌,Clinical Characteristics,临床特点,Superficial abscess,表浅脓肿为局部隆起,红、肿、热、痛,周围浸润发硬,波动后可自行破溃,全身反应在深部脓肿可明显白细胞计数增高,超声波检查可发现,fluidity darkspace,液性暗区,穿刺可抽出脓液,脓 肿,Abscess,脓 肿,Abscess,Antibiotic therapy (,培养,+,药敏,),incision&drainage,切开引流,切开前先穿刺确诊,切开引流步骤,Inspection of Fluctuation,脓肿波动检查,Puncture&Localization,穿刺定位,Incision&Separation,切开与分隔,Draining&Drain,引流与引流物,脓 肿 切 开 引 流 原 则 与 方 法,The Methods and principles of Incision&Draining about Abscess,适当麻醉,anaesthesia,常用,0.25%0.5%lidocaine,浸润麻醉,切开部位应在,lowest,最低部位，以利引流,切口方向与大血管及神经平行，避免跨关节,脓 肿 切 开 引 流 原 则 与 方 法,The Methods and principles of Incision&Draining about Abscess,手指钝性分开间隔，以利充分引流,尽量去除异物及坏死组织,大型脓肿需,anti-shock,适当,perfusion,analgesia,记录引流数目与部位,脓 肿 切 开 引 流 原 则 与 方 法,The Methods and principles of Incision&Draining about Abscess,丹 毒 与 急 性 淋 巴 管 炎,Erysipelas&Acute Lymphangitis,皮肤粘膜及网状淋巴管的急性炎症,致病菌为,溶血性链球菌,经皮肤或粘膜的微小破损入侵,常见于下肢及面部,蔓延迅速，很少化脓,prevention,注意皮肤清洁,及时处理小创口,防止接触性传染,Clinical Characteristics,临床特点,局部,片状红色或玫瑰色斑块，与周围皮肤分界清晰。,指压褪色，除去压力后很快恢复，邻近淋巴结常肿大，疼痛，可出现,elephantiasis,象皮肿,全身,急起，常有突发畏寒发热，全身不适，头痛,increased WBC,须与急性蜂窝织炎鉴别,丹 毒 与 急 性 淋 巴 管 炎,Erysipelas&Acute Lymphangitis,丹 毒 与 急 性 淋 巴 管 炎,Erysipelas&Acute Lymphangitis,Treatment,治疗（自学）,Bed rest,卧床休息,Raising affected limb,患肢抬高,Chliasma regionally,局部热敷,(50%MgSO,4,),Antibiotic,全身应用,PNC 480,万,U iv gtt Bid,症状消失后，继续应用,35,日，以防复发,Physiatrics,理疗,Treating ringworm of feet,治疗足癣,丹 毒 与 急 性 淋 巴 管 炎,Erysipelas&Acute Lymphangitis,丹 毒 与 急 性 淋 巴 管 炎,Erysipelas&Acute Lymphangitis,手 部 急 性 化 脓 性 感 染,Acute and Pyogenic Hand Infections,Hand microlesion,手部小损伤,scratch,擦伤,puncture,刺伤,agnail,逆剥,cut wound,切伤,可致严重感染,处理不当,可遗留,functional impairment,功能障碍,or disability,残废,较常见,Clinical Characteristics,临床特点,手 部 急 性 化 脓 性 感 染,Acute and Pyogenic Hand Infections,手部解剖特点与感染的特殊性,Anatomy Feautres&Infection Specificities of Hands,掌面表皮层厚，难从表面溃破,纤维组织索连接真皮层和骨膜,掌面皮下组织分成小腔,感染后向深部组织蔓延，致,synovitis,腱鞘炎或骨髓炎,掌面感染时,手背却肿胀明显,神经末梢受压,疼痛剧烈,腱鞘、滑囊与筋膜间隙沟通，感染后可蔓延全手,累及前臂,Clinical Characteristics,临床特点,甲 沟 炎,Paronychia,甲沟两侧皱襞的急性化脓性感染,包括甲沟炎,甲周围炎,甲下脓肿,多因甲沟周围组织的,puncture,刺伤,agnail,逆剥,manicure,修指甲等引起,致病菌多为,SA,金黄色葡萄球菌,甲 沟 炎,Paronychia,初期指甲一侧组织发生红，肿，热，痛,继而出现白色脓点,沿指甲根部蔓延至对侧，形成半环形脓肿,脓肿向指甲下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈,甲下可见黄白色脓液蓄积，,nail floating,指甲浮动,治疗不当，可形成慢性甲沟炎，窦口难以愈合,慢性指骨骨髓炎,Clinical Characteristics,临床特点,甲 沟 炎,Paronychia,Treatment,治疗（自学）,早期,热敷浸泡、理疗，抬高固定患指，外敷鱼石脂软膏,口服,antibiotics,皮下脓肿,两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部,创口用无菌凡士林纱布复盖引流,甲下脓肿,如上述，,uproot nail,拔除指甲,慢性甲沟炎,指甲患侧作纵形切口，拔除相应半侧指甲，切除过多肉芽,拔除指甲时注意,勿损伤甲床,拔甲后,3,一,4,月能重新生长,.,甲 沟 炎,Paronychia,甲 沟 炎,Paronychia,脓 性 指 头 炎,Felon,手指未节掌面的皮下组织急性化脓性感染,俗称“蛇头疔”,常因指头刺伤，合并金葡菌感染,解剖病理,手指未节掌面皮肤和指骨骨膜间存在纵形纤维索相连，使指髓分成许多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经未稍，引起剧痛，压迫血管造成未节指骨缺血性坏死。,突然发病，针刺样疼痛，患肢下垂时加剧,指动脉受压,impulsive jumping pain,搏动性跳痛,剧烈触痛,红肿不明显，反而可呈黄白色,多伴有全身症状，,fever,increased WBC,general malaise,晚期因为指头组织缺血坏死，神经末稍麻痹，疼痛反而减轻,伴有未指节骨坏死并出现,chronic osteomyelitis,慢性骨髓炎,未节指头溃烂，伤口愈合迟缓,Clinical Characteristics,临床特点,脓 性 指 头 炎,Felon,Treatment,治疗（自学）,初期,抬高患肢，局部热敷或盐水浸泡，鱼石脂外敷,Tid,中期,指头肿胀，呈搏动性跳痛，指张力增高时,应切开减压引流,减轻痛苦和避免未节指骨发生缺血性坏死,不能等待出现波动后才手术！,术后全身治疗给予抗生素,脓 性 指 头 炎,Felon,Incision and Drainage,应在患指侧面作,vertical incision,切断皮下组织内纤维间隔,引流须畅通,必要时行,contra-aperture,对口引流,如有死骨形成，尽量将死骨取出,sequestrum(dead bone),脓 性 指 头 炎,Felon,急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎,Acute purulent tenosynovitis&suppurative bursitis,病因,手掌或手指掌面深部刺伤,+,金葡菌感染,解剖病理,手指肌腱在掌面有腱鞘包绕,小指腱鞘与尺侧滑液囊相通,拇指腱鞘与桡侧滑液囊相通,食指、中指及无名指腱鞘感染局限于各自腱鞘,不易蔓延到滑液囊，但可扩散到手掌深部间隙,急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎,Acute purulent tenosynovitis&suppurative bursitis,患指,疼痛剧烈，活动受限,除未节指外均出现肿胀，皮肤极度紧张,因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状,任何轻微的被动伸直，疼痛难忍,沿腱鞘部位均有明显压痛,常伴有全身症状，滑液囊感染全身症状较重,Clinical Characteristics,临床特点,急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎,Acute purulent tenosynovitis&suppurative bursitis,手,掌,深,部,间,隙,感,染,掌中间隙感染,掌心部隆起，掌心正常凹陷消失,手背部亦明显肿胀，压痛明显,中指、无名指和小指呈半屈位，伸指困难,被动伸指剧痛,手掌深部间隙感染,伴有全身症状，,fever 3839,WBC increased,Clinical Characteristics,临床特点,Treatment,治疗（自学）,非手术治疗,全身应用抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药,Surgery,切开引流,术中勿损伤掌浅弓以及正中神经支配鱼际肌的返支,排脓后置橡皮片引流,手固定在功能位置,术后抬高患肢,手,掌,深,部,间,隙,感,染,手,掌,深,部,间,隙,感,染,特 异 性 感 染,Specific Infections,指由结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌等病原体所引起的感染，不同于一般性感染的病菌，可以引起较为独特的病变，其在病程演变及治疗处置等方面与一般感染不同,.,厌氧梭状芽胞杆菌,(G+),的急性感染,由破伤风杆菌外毒素引起,以横纹肌抽搐为特征,平时或战时均较多见,救治不当,死亡率仍高达,20,一,40,及时妥善处理死亡率可降低至,10,孢子抵抗力强，只在缺氧条件下才繁殖并致病,破伤风,Tetanus,破伤风,杆菌,痉挛毒素,溶血毒素,缺氧,组织坏死,伤口,繁殖,横纹肌紧,阵发性痉挛,运动神经,系统抑制,交感神经,大汗,血压不稳,心率增速,破,伤,风,发,病,机,理,Manifestations,临床表现,破,伤,风,T,etanus,潜伏期,24,小时,30,日甚至数月，平均为,6,10,日,潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高,前驱期,乏力、头晕、头痛、项肌或嚼肌酸痛，反射亢进等,一般持续,12,24,小时,Manifestations,临床表现,症状期,全身型,典型的横纹肌痉孪性抽搐,顺序 从嚼肌,-,面肌,-,颈项肌,-,背肌,-,腹肌,-,四肢肌群,-,膈肌及肋间肌,“苦笑脸”“角弓反张”“呼吸困难、窒息死亡”,局部型 仅限于创伤部位的肌肉,破,伤,风,T,etanus,破,伤,风,T,etanus,轻微的刺激，如声、光、触碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可诱发强烈的阵发性痉挛、抽搐。,少数病人表现为局限型发作，以受伤部位或邻近肌肉持续性强直痉挛为主，可持续数周后消退，但亦可发展为全身型破伤风,Diagnosis&Identification,诊断和鉴别诊断,Diagnosis,受伤史和临床表现,Identification,化脓性脑膜炎,有“角弓反张”状和颈项强直等症状,无阵发性痉挛,剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清,脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等,颞颌关节炎,子痫（妊娠高血压综合征，脑血管持,续性收缩）,癔病,etc.,破,伤,风,T,etanus,狂犬病,hydrophobia,狂犬病 有犬咬伤史，猫，白鼬，浣熊，臭鼬，狐狸或蝙蝠也可能患病并传染。病原体是狂犬病病毒（,Rabies Virus,）。沿神经系统传播和扩散,极度神经兴奋乃至狂暴，以吞咽肌痉挛为主。“恐水”，大量流涎。闻水声或看见水，即出现咽肌痉挛。最特异和具有诊断意义的变化是有内格里氏小体,(,存在于,80%,狂犬病患者的神经细胞胞浆中的一种嗜酸性包涵体,).,人脑或动物脑细胞中发现这种小体，就可以确诊。,狂犬病病毒呈子弹形，长度大约为,200,纳米左右直径为,70,纳米左右,.,士的宁中毒,Strychnine poisoning,士的宁（马钱子碱）是由马钱子中提取的一种生物碱，能选择性兴奋脊髓，增强骨骼肌的紧张度，既往用于轻瘫或弱视的治疗。用量过大，症状与破伤风相似，表现为面、颈部肌肉僵硬，瞳孔缩小之后扩大，惊厥，角弓反张，腱反射亢进，严重者因胸、腹、膈肌强直收缩、麻痹而死亡。本药作为中枢兴奋药已很少应用。但抽搐间歇期肌肉松弛，而破伤风的痉挛发作间期肌紧张仍持续。,C,omplications,并发症,骨折,尿潴留,(,逼尿肌，中,1/3,尿道的横纹肌层,),窒息,喉头、呼吸肌持续性痉挛以及粘痰堵塞气管所致,肺炎、肺不张,呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等,酸中毒 代谢增加、呼吸不畅,循环衰竭,破,伤,风,T,etanus,Prevention,预防,正确处理伤口,及时彻底清创，清除异物，敞开伤口，充分引流,免疫注射：自动和被动（破伤风抗毒素,TAT,）,1500,3000u,抗生素,消灭伤口内混合感染的细菌，抑制破伤风杆菌,破,伤,风,Treatment,治疗,治疗原则,:,一经确诊，应送入监护病房。采取积极的综合措施，包括清创消除毒素来源，给予免疫制剂中和游离毒素，控制与解除痉挛、确保呼吸道通畅，防治并发症等。,消除毒素来源,伤口处理、,H,2,O,2,、,PNC,使用破伤风抗毒素中和游离的毒素,TAT20000,50000u+5%Glucose ivgtt,一次,控制和解除痉挛,隔离、安定、冬眠合剂,防治并发症,保持呼吸道通畅，水、电解质平衡与营养,预防继发感染与并发症,破,伤,风,多种厌氧杆菌所致的特殊性感染也称为梭状芽胞杆菌性肌炎,气,性,坏,疽,G,aseous,G,angrene,病因及病理,梭状芽胞杆菌引起的急性特异性感染,G+,厌氧杆菌：产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌,和溶组织杆菌等,病原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体,使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化,产生硫化氢产生恶臭,X-ray structure of,gas-gangrene toxin,Manifestations,临床表现,潜伏期一般,1,4,天，常在伤后,3,日