黄疸、便血ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,症状学,黄疸,黄疸,(jaundice),是指,血中胆红素浓度增高,，导致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象。,与某些食物和药物所致皮肤黄染鉴别,黄疸的定义,巩膜黄染,正常巩膜,正常胆红素代谢,血中胆红素的浓度：,TB,（,1.7-17.1umol/L),CB(0-3.42umol/L),UCB(1.7-13.68umol/L),胆红素浓度在,17.1-34.2,umol/L,时,，临床上不易觉察，称为,隐性黄疸,(latent jaundice),。,黄疸的形成,胆红素代谢的任何一个环节发生障碍，均可导致黄疸。,1.,胆红素生成过多（原料过剩）,2.,肝细胞功能障碍,3.,胆红素排泌及排泄障碍,4.,先天性非溶血性黄疸,黄疸分类,一、,按胆红素性质分类：,以非结合胆红素增高为主；以结合胆红增高为主。二、按病因学分类：溶血性黄疸，,肝细胞性黄疸,，胆汁淤积性黄疸，先天性非溶血性黄疸。,溶血性黄疸,分类,病,因,溶,血,性,黄,疸,红细胞内在缺陷,血红蛋白,结构异常,海洋性贫血、,血红蛋白病等。,红细胞膜结构和功能异常,遗传性球形、,（椭圆形、口形）,红细胞增多症,红细胞酶缺陷,蚕豆病,红细胞外因素异常,免疫性溶血性贫血,血型不合的输血、自身免疫或药物免疫性溶血性贫血,非免疫性溶血性贫血,（感染、理化因素）,败血症、,阵发性睡眠性血红蛋白尿、毒蛇咬伤、毒蕈中毒、大面积烧伤等,发 生 机 制,临床表现,1.,病史中可提供引起溶血的原因：感染、药物、输血、家族史等。,2.,一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。,3.,急性溶血时可发热、寒战、头痛、呕吐并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色），严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾肿大。,实验室检查,血清总胆红素增加，,以非结合胆红素为主，,结合胆红素基本正常。,尿胆原、粪胆素增加，粪色加深。但尿无胆红素。,急性溶血时尿中有血红蛋白排出，隐血试验呈阳性反应。,血液检查除贫血外，尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。,肝细胞性黄疸,病 因,各种原因导致的肝实质的损害：病毒性肝炎、肝硬变、肝癌、酒精性肝病、脂肪肝、肝脓肿,某些感染性疾病所致肝损害等。,发 生 机 制,临床表现,：皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。,实验室检查,：,血中结合与非结合胆红素均增加,。尿中结合胆红素定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。疾病高峰期因肝内胆汁淤积，尿胆原及粪胆素反而减少。此外，血液检查有不同程度的肝功能损害。,临床表现和实验室检查,胆汁淤积性黄疸,分类,病因,胆汁淤积性黄疸,肝内胆汁淤积性黄疸,病毒、药物淤胆型肝炎、原发性胆汁性肝硬化,先天性胆管闭锁、肝内胆管结石（癌）等,肝外胆汁淤积性黄疸,胆囊炎、胆总管结石、先天性胆总管囊肿、胰头癌、,乏特壶腹周围癌、急性与慢性胰腺炎、胆管癌,等,发 生 机 制,临床表现和实验室检查,临床表现：,皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤搔痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅灰或呈白陶土色。,实验室检查：,血清结合胆红素增加,，尿胆红素试验阳性，尿胆原及粪胆素减少（不完全阻塞时）或缺如（完全阻塞时），血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。,三种黄疸实验室检查的区别,项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性,TB,增加 增加 增加,CB,正常 增加 明显增加,CB/TB,30%-40%50%-60%,尿胆红素,+,尿胆元 增加 轻度增加 减少或消失,ALT,、,AST,正常 明显增高 可增高,ALP,正常 增高 明显增高,GGT,正常 增高 明显增高,PT,正常 延长 延长,胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加,血浆蛋白 正常 白降低，球升高 正常,四、,先天性非溶血性黄疸,：,系指肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有先天性缺陷所致的黄疸,。包括：,1.,Gilbert,综合征,2.Dubin-Johson,综合征,3.Roter,综合征,4.,Crigler-Najjar,综合征。,生理性黄疸,新生儿黄疸,生理性、病理性、核黄疸,特殊检查：,1.B,型超声：,2.X,线检查：,3.,经内镜逆行胰胆管造影（,ERCP),：,4.,经皮肝穿刺胆管造影,(PTC),：,5.CT,、,MRI,检查：,6.,肝穿刺活检及腹腔镜检查。,胆总管取石,十二指肠乳头切开,胰头癌,CT,图像,伴发热,见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症,伴上腹剧烈疼痛,胆道结石、胆道蛔虫病。病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌,皮肤瘙痒、大便颜色变浅,提示胆汁淤积,伴肝肿大,病毒性肝炎、肝癌，肝硬化，急性胆道感染或胆道阻塞。,胆囊肿大,提示胆总管有梗阻。常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等,伴随症状,伴随症状,6.,伴脾肿大者,：,可见于,肝硬化,、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。,7.,黄疸伴消化道出血,：,可见于肝硬化、重症肝炎、壶腹癌。,8.,黄疸同时有腹水：见于重症肝炎、活动性肝硬化、肝癌等。,问诊要点,1.,起病情况：,急或缓，是否群集发病。,2.,可能的病因及诱因：,劳累、生气、特殊食物、药物、妊娠、输血、手术、外出、酗酒、家族史等。,3.,持续时间与波动情况：,梗阻性与肝细胞性黄疸的区别。,4.,加重和缓解因素：,5.,伴随症状,:,黄疸与其它症状的关系：,6.,诊治经过：,某些特殊检查结果、肝功改变及院外诊治情况等。,7.,发病后的一般情况,8.,相关病史：,黄疸、寄生虫感染、肝胆胰病史，家族史、女性的月经史。,便血,Hematochezia,便血定义：,消化道出血，血液自肛门排出。,大便颜色：,隐血便：,occult blood,病因,：,1.,消化道疾病,2.,全身性疾病,病因,：,1.,上消化道疾病：,食管疾病,（,食管静脉曲张、,反流性食管炎、食管异物、食管癌、食管裂孔疝等。）,胃及十二指肠疾病,（最常见,消化性溃疡,，其次为慢性胃炎及由服用某些药物和应激引起的,急性胃十二指肠粘膜病变,。其它如胃癌、胃粘膜脱垂、血管异常等。）,肝胆疾病,（,肝硬化门脉高压,、肝癌、肝血管瘤破裂出血，胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌等）,胰腺疾病,（急慢性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血）,病因,1.,下消化道疾病：,小肠疾病：,肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎,、钩虫病、小肠肿瘤、,Crohn,病、肠套叠等。,结肠疾病：,急性菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、,结肠癌,、,结肠息肉,等。,直肠肛管疾病：,损伤、,直肠息肉,、,直肠癌,、痔、肛裂、肛瘘。,肠道血管畸形,：先天性血管畸形、遗传性毛细血管扩张症。,病因,2.,全身性疾病：血液病、感染性疾病、结缔组织病、尿毒症等。,如何来诊断？,诊断步骤,（一）确定是否便血：,当大便呈黑色或鲜红色时，应除外以下情况：,1.,口服某些药物：炭剂、铁剂、铋剂时，大便呈黑色。,2.,进食过多的肉类、猪肝、动物血或菠菜时，大便呈黑色。,3.,口服酚酞制剂后，大便呈鲜红色。,临床表现,（二）大致估计病变部位：,少量便血：,直肠、乙状结肠和降结肠疾病。如痔、溃疡、息肉、癌。多为暗红色或鲜红色的血便。,大量便血,：,来自上消化道或急性出血坏死性肠炎、肠伤寒等。排出的多为暗红色血便，或呈柏油样黑便。,临床表现,（三）估计病变部位：,鲜红色：,直肠肛管疾病；下消化道出血且量较多；上消化道出血，量多且肠蠕动加速。,暗红色,或,黑便：,上消化道出血；下消化道出血量较少，血液在肠道停留时间较长时，可为暗红色或黑色。,果酱样脓血便：,阿米巴痢疾。,粘液脓血便：,细菌性痢疾。,洗肉水样血便：,急性出血性坏死性肠炎。,临床表现,（四）估计出血量,：,5ml,日，无肉眼可见的血便；隐血试验阳性。,50-75ml,日以上，可见黑便；,500ml,以下的消化道出血，可无症状；,800-1000ml,时，可出现头晕、心悸、冷汗、口渴、脉快等症状；,1500-2000ml,时，烦躁不安、血压下降等。,伴随症状,1.,腹痛：,慢性反复上腹痛，消化性溃疡；上腹痛或伴有黄疸便血者，应考虑肝胆出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于痢疾、结肠炎。腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。,伴随症状,里急后重,肛门、直肠病变,发热,传染性疾病,伴皮肤粘膜出血者,急性传染病和血液病。,蜘蛛痣及肝掌,肝硬化门脉高压,皮肤与粘膜出现毛细血管扩张,遗传性毛细血管扩张症,腹部肿块,肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、,Crohn,病。,问诊要点,1.,便血的病因和诱因：有否进食不洁、生冷、刺激性食物史；有否服用药物史或集体发病。,2.,便血的量：可以作为估计失血量的参考，但由于粪便量的影响，需结合全身反应才能较准确估计失血量。,3.,伴随症状,4.,患者一般情况变化：,5.,过去有否腹泻、腹痛、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史、家族史等。,黄疸问诊示例,1.,您哪儿不舒服？,2.,您什么时候发现“眼黄”的？,如何发现的？,3.,在此之前有没有注意？,4.,有没有注意小便的颜色？是什么颜色？能不能形容一下，象什么？颜色一直这样吗？什么时候颜色淡些？什么时候更黄些？,4.,从开始到现在，是一直这样黄呢？还是,？之间有什么变化没有？,5.,您认为这次发病有什么原因没有？比如：有没有吃什么特殊的食物,或药物？,劳累？,生气？,6.,近期有无到外地？,有无感冒？,手术等。,7.,您周围的人有没有和您类似的情况呢？比如和您经常在一起的家人、朋友、同事等？,8.,除此之外，还有没有其他不舒服？,请详细讲一讲。,9.,伴随症状：乏力、食欲不振、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、黑便、皮肤瘙痒、大便变白、发热、寒战、贫血、出血倾向、腰痛、尿少等。,10.,诊治经过：某些特殊检查结果、肝功能改变及诊治情况等。,11.,一般情况：睡眠、体重改变、情绪、行为变化等。,12.,过去史：黄疸、寄生虫感染、肝胆胰病史。,13.,有无酗酒、家族史等。,14.,女性还应询问月经史。,分组对,SP,进行病史采集练习,记录所采集病史部分内容（包括主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、生育史、月经史及家族史）并交作业。,作业书写格式参照教科书,370,页,-371,页，住院病历举例病史部分。,训练与作业,