手口足病诊治指南解读47.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,#,1,概 述,手足口病,Hand-foot-mouth disease,(HFMD),是由多种肠道病毒引起的常见传染病；,以婴幼儿发病为主；,大多数患者症状轻微；,主要特征：发热、手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹。,概 述,.,2,流行概况,1957,年新西兰首次报道,;,1958,年分离出柯萨奇病毒，,1959,年命名为手足口病,;,早期发现的手足口病的病原体主要为,Cox A16,型,;,1969,年,EV71,在美国被首次确认。,此后，,EV71,感染与,Cox A16,感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。,.,3,世界暴发流行概况,20,世纪,70,年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的,EV71,流行，,1975,年保加利亚报告病例,750,例，其中,149,人致瘫，,44,人死亡。,1994,年英国发生一起由,Cox A16,引起的手足口病暴发，患者大多为,1-4,岁婴幼儿，大部分患者症状较轻。,.,4,亚太地区流行趋势,澳大利亚在,1973,年、,1986,年、,1999,年均出现过,EV71,大流行，东澳大利亚自,1997,年至今,EV71,仍有低水平地方性流行；,日本在,1969-1970,年、,1973,年和,1978,年出现了分别主要由,CA16,和,1997,年,EV71,造成的,HFMD,大流行，而,1997-2000,年的大流行则同时存在这两种病毒；,1997,年，马来西亚发生了主要由,EV71,引起的手足口病流行，,4-8,月,2628,人发病，仅,4,6,月就有,29,例病人死亡。死者平均年龄,1.5,岁，病程仅,2,天，,100,发热，,62,手足皮疹，,66,口腔溃疡，,17,肢软瘫，,17,例胸片显示肺水肿。,.,5,台湾流行概况,1998,年，台湾则出现了史上规模最大的手足口病大流行，分别在,3-7,月和,9-11,月出现了两次暴发。前者波及全岛，后者主要在台湾南部，当年报告病例,129,106,例，重症患者,405,例，死亡,78,例，,91%,的死亡患儿小于,5,岁，死亡主要原因为中枢神经系统感染而导致肺水肿或肺出血,;,.,6,我国流行概况,我国于,1981,年上海首次报道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等,10,几个省份均有本病报道。,1983,年，天津发生,Cox A16,引起的手足口病暴发，,5-10,月间发生了,7,000,余病例。经过,2,年低水平散发后，,1986,年再次暴发。,1995,年武汉病毒研究所从患者中分离出,EV 71,病毒。,1998,年深圳市卫生防疫站从患者分离出,2,株,EV 71,病毒。,.,7,2006,年全国共报告手足口病,13637,例，死亡,6,例除西藏自治区外，全国,31,个省、自治区、直辖市均有病例报告,;,2007,年全国共报告手足口病病例,83,344,例，死亡,17,例,;,2008,年全国共报告手足口病,17.6,万余例，死亡,40,例；,2009,年全国累计报告手足口病例,11.5,余万例，其中重症,773,例，死亡,50,例。,2010,年截止,4,月,30,日，全国累计病例,427,，,278,，同比上升,40%,；重症,5454,例，同比上升,66%;,死亡,260,例，同比上升,142.99%,。,4,月报告病例,19,万，重症,2119,例，死亡,94,例。,.,8,重庆儿童医院近五年手足口病住院及死亡病例,住院病例,死亡病例,2006,年,5,0,2007,年,20,0,2008,年,149,1,2009,年,266,6,截止,2010.5.23,277,13,.,9,.,10,流行特征,无明显的地区性,一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见,流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。,肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。,.,11,传染源,人是人肠道病毒唯一宿主，,EV71,所致,HFMD,等疾病的传染源是,患者和隐性感染者,。,流行期间，患者是主要传染源。,患者在发病,1-2,周自咽部排出病毒，约,3-5,周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。,带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。,.,12,传播途径,主要是通过,人群间的密切接触,进行传播的。,患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过,空气飞沫,传播。,唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等通过,日常接触,传播，亦可经口传播，尤其是,粪,-,口途径,传播。,接触被病毒,污染的水源,，也可经口感染，并常造成流行。,门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。,.,13,易感性,人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。,病毒的各型间无交叉免疫。,各年龄组均可感染发病，但以,3,岁年龄组发病率最高。,.,14,病原学,柯萨奇病毒,(Coxasckie virus),A,组,16,、,4,、,5,、,7,、,9,、,10,型,B,组,2,、,5,、,13,型,埃可病毒（,ECHO viruses,）,肠道病毒,71,型（,EV71,）,（最常见的是,CoxA16,及,EV71,型，近年,EV71,型感染呈上升趋势，广西报道为,58.8%,，浙江报道为,41.3%,，）,.,15,肠道病毒的理化特性,病毒适合在湿、热的环境下生存与传播,;,在,4,可存活,1,年，在,-20,可长期保存，在外环境中病毒可长期存活，,50,可被迅速灭活,;,对紫外线及干燥敏感,;,对化学消毒剂敏感,氧化剂,(,高锰酸钾、漂白粉等,),、甲醛、碘酒均可灭活,对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，,75%,酒精不能灭活,.,16,EV71,病毒,1969,年，首次从加利福尼亚患中枢神经系统疾病的婴儿粪标本中分离出来。,属于肠道病毒小,RNA,病毒科肠道病毒属人类肠道病毒,A,组。,由一个无囊膜的衣壳包裹着一条长度约,7.5kb,的单股正链,RNA,核心组成。,该衣壳呈对称的二十面体，由,60,个相同的单元组成（启动子）,每个启动子由,4,个结构蛋白（,VP1-VP4,）组成。,.,17,EV71,病 毒形态学,27nm,icosahedral symmetry,no envelope,.,18,EV71,感染机制假说,小鼠经口接触,EV71,后在小肠上皮细胞中复制，形成病毒血症。,EV71,能激活并导致血管内皮细胞凋亡。,动物实验发现,EV71,可以通过神经轴索逆向传播。,EV71,有嗜神经性，能直接损害神经元引起相应的病变。,Chen YC,et al.J Gen Virol.2004,85:69-77,Liang CC,et al.J Med Virol.2004,74:597603.,Chen CS,et al.J Virol.2007,81(17):8996-9003,.,19,病理,口腔和皮肤 光镜下斑丘疹可见表皮内水疱，水疱内有中性粒细胞嗜酸性粒细胞碎片，水疱周围上皮有细胞间和细胞内水肿，水疱下真皮有多种白细胞的混合型浸润。电镜下可见上皮细胞内有嗜酸性包涵体。,脑 淋巴细胞性软脑膜炎，脑灰质和白质血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润，局灶性出血和局灶性神经细胞坏死及胶质反应性增生。,心肌 局灶性心肌细胞坏死，偶见间质淋巴细胞和浆细胞浸润。,肺 弥漫性间质淋巴细胞浸润、肺泡损伤、肺泡内出血和透明膜形成，可见肺细胞脱落和增生，有片状肺不张。,.,20,一般表现 发热、流涕、咳嗽、烦燥、哭闹、流涎，拒食：,特殊表现 口腔、手足、臀部出现皮疹（时间、部位、形态）；,口腔损害特征 损害主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。初为粟米样斑丘疹或水疱，很快破溃形成溃疡，其周围有红晕，,临床表现,.,21,手足皮疹特点 皮疹分布在手足远端部位如手指、手掌、足趾，初期为红色小丘疹，并迅速转为小疱疹，如米粒大小，圆形或者椭圆形，长径与皮纹走向一致，较硬内有混浊液体，周围有红晕。臀部及肛周也可见此种皮疹。,EV71,病毒所致的手足口病皮疹非常不典型，皮疹少、小，容易漏诊和误诊。,足部皮疹,手部皮疹,临床表现,.,22,.,23,.,24,皮疹的特征,不痛,不痒,不溃烂,不结疤,.,25,并发症,神经系统 可并发无菌性脑膜炎，脑干炎、小脑炎，急性松弛性瘫痪（,AFP,），最严重的是脑干脑炎，主要累及延髓，网状系统，脑桥，中脑结构，患儿表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经瘫痪。,神经源性肺水肿 一般为起病第,1-3,天内突然发生心动过速、呼吸困难、紫绀和休克，胸片示双侧对称性非心源性肺水肿。大量尸体解剖和组织病理研究证明,EV71,引起的肺水肿是神经源性。,循环系统 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,.,26,脑干脑炎伴发的肺水肿机制,神经元破坏假说：,患者死后在其神经元中分离出,EV71,及其抗原，提示肺水肿继发于脑干某些调控结构的神经元病变；,炎症假说：,死后研究发现，患者脑干病变部位伴随许多中性粒细胞和单核细胞浸润，且台湾研究者发现具有表达,CTLA-4,抗原的,T,细胞的儿童，感染,EV71,时会产生细胞介导的免疫反应，使他们更易患重症。,.,27,实验室检查,血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。,血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（,ALT,）、谷草转氨酶（,AST,）、肌激酶同工酶（,CK-MB,）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（,cTnI,）、血糖升高。,C,反应蛋白（,CRP,）一般不升高。乳酸水平升高。,血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。,脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,.,28,病原学检查,CoxA16,、,EV71,等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。,血清学检查 急性期与恢复期血清,CoxA16,、,EV71,等肠道病毒中和抗体有,4,倍以上的升高。,胸,X,线检查 表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。,.,29,磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。,脑电图 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。,心电图 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，,Q-T,间期延长，,ST-T,改变。,.,30,临床诊断病例,（,2010,版手足口病诊治指南）,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。,发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。,无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,.,31,确诊病例,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。,肠道病毒（,CoxA16,、,EV71,等）特异性核酸检测阳性。,分离出肠道病毒，并鉴定为,CoxA16,、,EV71,或其他可引起手足口病的肠道病毒。,急性期与恢复期血清,CoxA16,、,EV716,或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有,4,倍以上的升高。,.,32,临床分类,普通病例,手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。,重症病例,重型 出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,危重型 出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝。,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。,休克等循环功能不全表现。,.,33,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其,3,岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。,持续高热不退。,精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。,呼吸、心率增快。,出冷汗、末梢循环不良。,高血压。,外周血白细胞计数明显增高。,高血糖。,.,34,确诊病例,临床诊断病例具有下列之一即可确诊。,肠道病毒特异性核酸检测阳性。,肠道病毒分离，并鉴定为,EV71,、,COXA16,或其它可引起手足口病的肠道病毒。,急性期与恢复期血清,EV71,、,COXA16,或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有,4,倍增高。,.,35,鉴别诊断,水痘,呈向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢,蔓延。,疱疹性咽颊炎,虽有发热，咽部起疱疹，但水疱如针眼大,小，以咽颊、软腭、扁桃体多见，发热常在,38,以上，其他,部位不出现疱疹。,单纯疱疹,多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口,唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。,.,36,其他病毒所致脑炎或脑膜炎,由其他病毒引起的脑炎或脑膜,炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（,CMV,）、,EB,病毒、呼吸道病毒等；,肺炎,肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等；,暴发性心肌炎,暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。,.,37,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。,临床诊断病例和确诊病例按照,传染病防治法,中丙类传染病要求进行报告。,普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。,3,岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在,5,天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。,重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（,ICU,）救治。,.,38,预防措施,手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。,做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病染的关键。,.,39,个人预防措施,饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物；,看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物；,婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗；,本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，居室常通风，勤晒衣被；,儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。,.,40,托幼机构、小学预防措施,教室、宿舍通风（,2-3,次,/,日，,半小时）,每日消毒玩具等物品,每餐前后清洗餐具和桌面,定期对门把手、楼梯扶手等消毒,工作人员出现疑似病例，停止工作,疑似儿童感染者，应治疗,凡检出,EV71,病例，可报请暂停课、停学,1-2,周，并采取消毒等措施,.,41,医疗机构的预防措施,医院应专辟诊室或诊台接诊，防止交叉感染；,诊疗、护理每一位患儿后，认真洗手或消毒；,诊疗过程中使用的非一次性物品要擦拭消毒；,医务人员如有疑似肠道病毒感染时，应暂停接触患者；,专室收治；,患儿使用过的物品消毒；,.,42,勤洗手,.,43,控制措施,早发现、早报告、早诊断、早治疗是控制本病扩散最有效措施,隔离治疗期,7-10,天,做好密切接触者观察，注意儿童的体温，口、足、手及皮肤疹子，及时发现患者与感染者,做好消毒工作，尤其对玩具、便器，鼻咽、粪便分泌物消毒,控制集体活动，减少人与人接触机会,根据疫情控制需要，教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施,.,44,治疗,一般治疗：,注意隔离，避免交叉感染；,适当休息，清淡饮食；,做好口腔和皮肤护理。,对症治疗：,发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。,.,45,重症治疗,控制颅内高压：,限制入量，给予甘露醇,0.5-1.0g/kg/,次，每,4-8,小时,1,次，,20-30min,静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；,静脉注射免疫球蛋白，总量,2g/kg,，分,2-5,天给予；,酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：,甲基强地松龙,1-2mg/(kgd),；氢化可的松,3-5mg/(kgd),；,地塞米松,0.2-0.5mg/(kgd),，分,1-2,次；,重症病例可给予短期大剂量冲击疗法，如在,2-3,天内给予甲基泼尼松龙,10mg-20mg/kgd,（单次最大剂量不超过,1g,）或地塞米松,0.5mg-1.0mg/kgd,；,.,46,其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；,严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。,.,47,保持呼吸道通畅，吸氧,确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度,呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度,80%-100%,，,PIP 20-30cmH,2,O,，,PEEP 4-8cmH,2,O,，,f 20-40,次,/,分，潮气量,6-8ml/kg,左右，然后根据血气随时调整呼吸机参数,在维持血压稳定的情况下，限制液体入量,头肩抬高,15-30,度，保持中立位；插胃管、导尿（严禁压迫膀胱排尿）,.,48,影响愈后的关键点,1.,脑炎：,轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。,2.,中枢性循环衰竭：,心率明显加快、末梢循环差等，极难救治成功。,3.,肺水肿晚期：,皮肤苍白、湿冷濒死感、双肺湿罗音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症、胸部,X,线片见双肺大片浸润影，病死率,80-100,。,早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助患者进入恢复期。,.,49,谢谢,.,50,y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkTLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8Hz-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfN7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgO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