宁海妇保医院-抗菌药物评价-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物评价,宁波市李惠利医院药剂科 吴光亮,1,第六章 附 则,第五十八条 各省级卫生行政部门应当于本办法发布之日起3个月内，制定本行政区域抗菌药物分级管理目录。,第五十九条 本办法自,2012年8月1日,起施行。,2,第一章总则,第六条,（分级管理原则）,抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：,非限制使用级、限制使用级与特殊使用级,。具体划分标准如下：,（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；,（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；,（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：,具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；,需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；,疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；,价格昂贵的抗菌药物。,抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。,3,第三章抗菌药物临床应用管理,第十九条,（抗菌药物供应目录的调整）,医疗机构应当,定期调整,抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后,15个工作日内向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。,调整周期原则上为2年，最短不得少于1,年,。,第二十条,（购进抗菌药物的原则）,医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用,国家基本药物目录、国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,收录的抗菌药物品种。,基层医疗卫生机构只能选用,基本药物,（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。,4,第三章抗菌药物临床应用管理,第二十三条,（抗菌药物遴选和定期评估制度）,医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。,医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。,抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。,抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。,清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上,12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录,5,第三章抗菌药物临床应用管理,第二十六条,（抗菌药物使用基本原则）,医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。,预防感染、治疗轻度或者局部感染,应当,首选非限制使用级抗菌药物,；,严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌,只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用,限制使用级,抗菌药物。,第二十七条,（特殊使用级抗菌药物的使用原则）,严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物,不得在门诊使用,。,临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员,会诊同意,后，由具有相应处方权医师开具处方。,特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有,高级,专业技术职务任职资格的医师、药师或具有,高级,专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。,6,第三章抗菌药物临床应用管理,第二十八条,（越级使用的处理）,因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于,24,小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。,第二十九条,（控制静脉输液比例）,医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。,村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。,7,第三章抗菌药物临床应用管理,第三十三条,（建立公示和报告制度）,医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。,医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物,使用量、使用率和使用强度,等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。,医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其,医疗机构执业许可证,的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，,每年报告一次,；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，,每半年报告一次,。,第三十四条,（加强信息化管理）,医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。,8,第三章抗菌药物临床应用管理,第三十五条,（对异常情况开展调查）,医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用,异常情况开展调查,，并根据不同情况作出处理：,（一）使用量异常增长的抗菌药物；,（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；,（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；,（四）企业违规销售的抗菌药物；,（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。,第三十六条,医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。,9,第四章监督管理,第四十条,（建立,抗菌药物临床应用排名、公布和诫勉谈话制度,）,县级以上地方卫生行政部门应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度。对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内医疗机构公布，并报上级卫生行政部门备案；对发生重大、特大医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各级各类医疗机构的负责人进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。,第四十一条,县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示。,受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。,10,浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录(2012版)-7.26颁布,11,浙江省医疗机构抗菌药物处方集及分级目录制定参考,指导各级医院科学制定处方集和分级目录,12,抗菌药物的作用机制,抑制核酸代谢,抑制蛋白质合成,影响胞浆膜的通透性,抑制细菌细胞壁合成,13,抗菌药物介绍-内酰胺类抗生素,基本结构 凡具有下列基本结构均归入本类,分类,头孢菌素类,青霉素类,单环类,N,O,14,抗菌药物介绍头孢菌素类抗生素概述,头孢菌素类抗生素(cephalosporiins)其母核为头孢烷酸,同时在7位都有氨基,在2位都有羧基,而成为7-氨基头孢烷酸)7-aminocephalosporanic acid,7-ACA).,7-ACA,由于头孢菌素类是一类以破坏细菌细胞壁为靶点的抗生素，这种靶点是人体细胞所不具备的，因此对细菌的选择性高，而对人体几乎没有毒性，所以是一类高效低毒、在临床应用的最主要抗生素类别。,15,抗菌药物介绍,按抗菌作用特点，一般将头孢菌素分为四代,16,抗 菌 药 物 介 绍,头孢菌素对-内酰胺酶的稳定性：,4代3代2代1代,对肾的毒性：,4代3代 2代 1代,对G,+,菌的抗菌力:,3代4代2代3代2代1代,头孢菌素各代性质比较,17,抗 菌 药 物 介 绍,口服头孢菌素因限于消化道的吸收性和耐受性，,临床上主要用于轻、中度感染。,第一代：头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄等（非酯户化型）,第二代：头孢克罗（非酯化）、头孢呋辛、头孢丙烯、,头孢替安（酯化）等。,第三代：头孢泊肟酯、头孢妥仑酯、头孢他美酯、,头孢布烯、头孢地尼、头孢克肟,口服头孢菌素类,18,抗菌药物介绍,头孢唑啉：,I类切口预防使用抗菌药物推荐品种；,对G,-,杆菌的作用较强（一代头孢中居首位）,；,半衰期较长，t,1/2,=1.5-2.0h，有效血药浓度较持久，80-90%给药量经尿呈原形排泄。,不良反应：,胃肠道反应较大,。,头孢拉丁：,本品可能导致血尿，儿童易感人群,。,头孢羟氨苄：,第一代口服头孢菌素中疗效较好,；,广谱，,生物利用度约94%；,不宜长时间服用，以免引起假膜性肠炎,。胃肠道疾病者慎用,。,19,抗菌药物介绍,头孢克洛：,（第二代口服头孢菌素）,国家,基本药物，口服剂型兼顾儿科用药，使用广泛，,空腹吸收好。,头孢丙烯：,（第二代口服头孢菌素）,广谱，空腹,口服,95%可吸收,兼有抗厌氧菌作用,20,抗菌药物介绍,头孢呋辛：,I类切口预防使用抗菌药物推荐品种,能够透过血脑屏障,头孢呋辛,酯脂溶性强，口服吸收好，餐后口服绝对生物利用度,高,达52%,头孢替安：（二代头孢）,难以透过血脑屏障,主要以原形经肾排泄，其次经胆汁排泄,21,抗菌药物介绍,头孢三嗪：,半衰期长T,1/2,=6-8h，透过血脑屏障，可进入羊水和骨,组织，原形,2/3肾脏,1/3肝脏排出体外，尿液和胆汁的浓度高。,禁,与,含钙离子的药物配伍。,在第三代头孢菌素中对肠杆菌科抗菌活性最强。,头孢哌酮/舒巴坦：,通过,肾,和胆汁排泄，尿液和胆汁的浓度较高；,可透过胎盘，血-脑屏障渗透性差；,长期使用可能引起维生素K、维生素B缺乏；,双硫仑样反应,：可影响乙醇代谢，抑制乙醛去氢酶的活性。,用药期避免饮酒或含乙醇食品。,22,抗菌药物介绍,头孢他啶：,对铜绿假单胞菌活性较高，,尤其,适用于,多种耐药G-杆菌,免疫缺陷患者的抗感染治疗；,双硫仑样反应,：,用药期避免饮酒或含乙醇食品；,不易透过正常脑膜，脑膜炎症时可增加透入量,；,能透过胎盘屏障，也能经乳汁分泌。,头孢噻肟钠：,不易透过正常脑膜，脑膜炎症时可增加透入量；,可透过胎盘屏障进入胎儿血液循环；,在肝内代谢为活性的代谢物（去乙酰头孢噻肟,，抗菌活性为头孢噻肟的1/10,），连同一些原形物由尿排出，尿中有较高的有效浓度。,头孢地嗪：,具有免疫调节作用，能刺激淋巴细胞增生及分化，可用于免疫力低下患者的抗菌治疗。,23,抗菌药物介绍,头霉素,:,是一类在结构上具有头孢菌素母核，而在,7位C原子上有一个反式的甲氧基,。,作用特点：作用与二代或三代头孢相近，对革兰阴性杆菌产生的-内酰胺酶稳定,；,对革兰阳性菌作用低于一代头,孢菌素；,对厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强作用,。,这是一般第一代到第三代头孢烯不具备的特点。,拉氧头孢（可能引起维生素K、维生素B族缺乏）,24,抗菌药物介绍,头霉素类抗生素,25,抗菌药物介绍青霉素类,基本结构,:,凡具有下列结构(6APA)均归入本类,分类:,青霉素类：,青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V,耐酶青霉素：,苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林,广谱青霉素：,氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林,抗铜绿假单胞菌广谱：,哌拉、羧苄、磺苄、呋布、阿洛、美洛,抗G,-,杆菌青霉素：,美西林、替莫西林,H,2,N,O,S,N,COOH,6APA,（,6,氨基青酶烷酸）,26,抗菌药物介绍,普鲁卡因青霉素：,混悬剂、供肌注、维持作用时间长但血药浓度低、用于轻症感染,苄星青霉素：,长效制剂可维持高效4周,青霉素V：,对酸稳定可口服，作用较青霉素差、适用于轻症感染,27,抗菌药物介绍,苯唑青霉素：,耐葡萄球菌青霉素酶，不能透过血脑屏障、对中枢感染不适用。,派拉西林：,广谱，对肠球菌有较好的抗菌作用；体内分布广，周围器官均可达有效浓度，胆汁和前列腺液中有较高浓度）,氧哌嗪-他唑巴坦：,可使耐药菌恢复原来的敏感性，也可用于多种细菌的混合感染和患中性粒细胞缺乏者的感染,氨苄西林：,肠球菌感染首选用药；体内分布广，主要脏器中均可达有效治疗浓度，胆汁中浓度高于血清浓度数倍；透正常脑膜能力低，在脑膜发炎时透膜量明显增加。,28,抗菌药物介绍,阿莫西林:,ADR严重病例报告中肾损害问题比较突出。血尿、蛋白尿、急性肾功能衰竭、间质性肾炎等。90%以上的病例属于超剂量用药。,严格按照药品说明书规定的用法用量给药，用药过程应该加强肾功能监测，避免单次剂量过大、浓度过高、滴速过快或长时间使用；对肾功能障碍患者、老年患者应注意调整用药剂量，对于未成年患者应按体重给药，并应告知监护人风险，加强随访和监测。,29,单 环 类,目前临床应用氨曲南。,本品为窄谱抗生素。,革兰阳性菌对本品全部耐药。,对革兰阴性肠杆菌及假单胞菌高度敏感。,对,-内酰胺酶稳定。,不动杆菌、军团杆菌、产碱杆菌和各种厌氧菌对本品敏感性差。,30,氟喹诺酮类,18岁以下未成年患者避免使用本类药物。,避免同制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物同用。,妊娠期及哺乳期患者避免应用。,严重中枢神经系统不良反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。,需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。,皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等。,可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。,31,氟喹诺酮类,左氧氟沙星：,抗菌活性为氧氟沙星2倍，生物利用度约100%，对铜绿假单胞菌也有效；,莫西沙星:,呼吸系统疾病常用药，对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出,；,肝脏代谢，,老年人、肾功能不全患者不需要调整剂量；生物利用度约90%,。,加替沙星:,产生血糖紊乱和心脏毒性,；,口服与静脉注射,生物,等效，,利用度90-96%，呼吸道感染治疗作用,强；,无酶诱导作用，不能改变自身或同服药物的代谢消除,；,主要经肾以原形排泄,。,32,大环内酯类,红霉素、克拉霉素,等强抑制细胞色素 CYP3A4酶，禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。,阿奇霉素,的代谢与细胞色素CYP3A4酶无关。T,1/2,=35-48h，,克拉霉素,为HP治疗一线用药方案药物，,乳糖酸红霉素,粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。,肝功能损害患者，需适当减量并定期复查肝功能。,肝病患者、妊娠期不宜应用红霉素酯化物。用药期间应暂停哺乳。,33,氨基糖苷类,具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能，严密观察患者听力及前庭功能，观察神经肌肉阻滞症状。,肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程度减量给药，血药浓度监测，个体化给药。,新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用。,妊娠期应避免使用。哺乳期患者避免使用、用药期间停止哺乳。,不宜与其他肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。,与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。,对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。,34,氨基糖苷类,阿米卡星：,抗菌谱最广氨基糖苷类；对多种氨基糖苷类灭活酶稳定；与B-内酰胺类联用可协同作用；耳毒性强于庆大霉素，肾毒性低于庆大霉素。,庆大霉素：,治疗各种G-杆菌主要抗生素，对沙雷菌属作用更强，首选药。,外科肠道手术前口服使用预防肠道感染、胆道冲洗、膀胱冲洗、雾化吸入的经验用药。,35,林可胺类,使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。,有神经肌肉阻滞作用，避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。,有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。,本类药物不推荐用于新生儿。,妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。,肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。,静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。,克林霉素,36,四环素类,多西环素：,口服吸收完全，可吸收给药量90%以上,脂溶性高，组织穿透力大，组织内浓度高,四环素牙，本药可沉积于骨骼和牙中,胃肠道反应,肝脏毒性,可透过胎盘屏障，孕妇不宜使用,耐药率高,37,磷霉素类,该药是广谱抗菌药物，在泌尿系统中持续保持较高的药物浓度，对耐药的MRSA和MRSCN敏感性较高，而且是基本药物。,38,碳青霉烯类（一）,抗 菌 谱,目前在临床应用有亚胺培南/西司他丁（泰能），美罗培南（倍能）和帕尼培南/倍他米隆三种碳青霉烯类抗生素。,本类抗生素超广谱，对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性。,对多数,-内酰胺酶高度稳定。,对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用较差。,39,碳青霉烯类,亚胺培南/西司他丁：,可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统 不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。,美罗培南:,可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。,帕尼培南倍他米隆:,可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。,40,糖肽类,万古霉素：,治疗耐药G,+,尤其是MRSA和MRSCN(甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌)的首选药物，目前耐药性少；可透过胎盘，脑膜发炎时可渗入脑脊液达有效抗菌浓度,；胆汁浓度低，不易达有效抗菌浓度。,替考拉宁：,骨组织浓度较万古霉素高，而且肾损较轻。皮肤及脑脊液中浓度甚低。,药物热,去甲万古霉素：,毒性较大；,胆汁中浓度低，,不易达有效抗菌浓度。,脑膜发炎时可渗入脑脊液达有效抗菌浓度。,41,两性霉素B,毒性大，不良反应多见，肾毒性、肝毒性。,常是治疗,某些,严重全身真菌感染,的,有效,药物，因此,用药时应充分,权衡,利弊,。,需缓慢避光静脉滴注，给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注，以减少发热、寒战、头痛等全身反应。,两性霉素B含脂制剂：,既保留了两性霉素高度抗菌活性，又降低了其毒性。,42,依曲康唑,注射剂：芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素B或经两性霉素B治疗无效的曲霉病。,口服液：粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗和口咽部、食道念珠菌感染。,注射及口服后，尿液及脑脊液中均无原形药，故本药不宜用于尿路感染和中枢神经系统感染的治疗。,肝毒性,本药代谢的主要酶CPT3A4,注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，不可用于肾功能减退、,肌酐清除率30 ml/min的患者。,43,氟康唑,念珠菌病；,隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；,也用于,两性霉素B联合氟胞嘧啶,初,治后,的,维持治疗；,球孢子菌病；芽生菌病、组织胞浆菌病。,通过,降低细胞色素P,450,的活性，从而抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成,，损伤真菌细胞膜及改变通透性,。,主要经肾排泄，80%以上原形随尿液排泄。,肝脏毒性，精神神经系统，过敏反应，肾功能异常等。,44,氟立康唑,侵袭性曲霉病,、对,氟康唑耐药的念珠菌,引起的严重侵袭性,感染,等,。,P,450,酶抑制剂合用，使血药浓度升高，P,450,酶诱导剂合用，血药浓度显著下降。,与高脂肪餐同服，血药峰浓度下降34%。,可引起视觉障碍，避免驾驶；,光敏反应：,避免强烈的直接阳光照射。,45,END,谢,谢,46,