栗印军哈医二院降压策略.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,从最新指南看高血压治疗策略,第四医院心内科,欧洲高血压协会（,ESH,）和欧洲心脏病学会（,ESC,）于,2013,年,6,月,15,日公布了新的高血压管理指南，,欧洲高血压协会（,ESH,）,欧洲心脏病学会（,ESC,）,2013,年,6,月,15,日,新的高血压管理指南,欧洲高血压协会（,ESH,）和欧洲心脏病学会（,ESC,）于,2013,年,6,月,15,日公布了新的高血压管理指南，,建议医生简化治疗，,对所有患者控制收缩压低于,140mmHg。,新指南对于特殊人群例外，如,糖尿病和老人,。对于糖尿病患者，,ESH/ESC,委员会建议医生控制患者舒张压低于,85mmHg。,在年龄超过,80,岁的患者中，收缩压血压的目标应该是,140-150mmHg，,但如果患者身体健康则可以低于,140mmHg，,ESH/ESC,写作委员会联合主席,Mancia,博士表示，就整体而言，新指南在药物治疗方面转向了保守主义。临床医师应根据病人的整体心血管风险水平作出治疗策略。,2013,年欧洲高血压治疗指南 新理念,1、,欧洲新指南值得关注的几条建议,80,岁者血压,160,才建议药物治疗，目标值,140-150；,不建议单纯收缩压增高的年轻人接受药物治疗；糖尿病、冠心病、卒中、肾病患者的降压目标值均为,140，,而非以前的,130；,不建议单纯性白大衣高血压进行药物治疗，但隐匿性高血压需积极治疗；急性卒中,1,周内不降压。,2013,年欧洲高血压治疗指南 新理念,2、,欧洲高血压指南更新,1）,将,140,作为多数患者（包括糖尿病或肾病）收缩压目,标值，老年人更宽松，不再建议,130,的目标值，这是,理性的回归。,2）,联合用药建议微调，绿实线推荐，红线禁用。,3）,五大类药均可用于初始和维持治疗，但适用范围各异。,2013,年欧洲高血压治疗指南 新理念,新 理 念,2013,年欧洲高血压治疗指南 新理念,3、,伴肾病时的降压治疗,降压目标值,140,，,伴蛋白尿者可考虑,130,，,但须监测肾功能；,伴蛋白尿或微量白蛋白尿时首选,ACEI,或,ARB,，,联合用药时亦应以此为基础；不,推荐联用,ACEI,与,ARB,；,因增加肾功能损害或高血钾风险，,不建议,CKD,患者使用醛固酮拮抗剂，更不应与,ACEI,或,ARB,联用。,2013,年欧洲高血压治疗指南 新理念,4、,治疗顽固性高血压勿忘螺内酯,2013,年欧洲高血压年会报道的一研究显示，与安慰剂相比，在其他降压药基础上加用螺内酯（安体舒通）,25-50mg,，可以显著改善降压效果，但请注意监测血钾与肌酐，肾功能减退或老年人尤需注意，再遇到此患者，不妨可以试试看（切记：仅在前三种药不能血压达标时使用）。,2013,年欧洲高血压治疗指南 新理念,5、,卒中患者血压管理,急性卒中一周内不用降压药物，但若血压严重升高可由医生视情况处理，陈旧性卒中或,TIA，,若血压超过,140,即应启动降压治疗，收缩压目标值,140，,但老年人目标值宜更宽松，预防卒中复发降压是硬道理，各种一线降压药均可选用。,2013,年欧洲高血压治疗指南 新理念,6、,欧洲高血压指南对肾脏去交感术的评价,尽管该技术在全球受到广泛关注，但欧洲新指南仅将,其归为,“,有前景的疗法,”。,现有资料显示该技术对顽固,性高血压的血压控制具有可靠的中短期疗效，但尚缺,少临床硬终点获益证据，毕竟降压的目的不是降低血,压，而是改善心血管预后，故欧洲指南对该技术的定位,甚为客观。,新 理 念,新指南仍强调联合降压治疗,目前的指南建议：,2,级以上高血压或高危患者应尽早,初始联合,治疗,1,Chobanian et al.Hypertension 2003;42:120652,2,Mancia et al.J Hypertens 2009 Epub ahead of print,美国,JNC 7,指南,1,:,“,当收缩压,/,舒张压超过目标血压,20/10mmHg,时，应采用两种药物初始联合治疗,.,”,欧洲,ESH/ESC,指南,2,:,“,两种药物初始联合治疗可带来益处，尤其是对需要早期控制血压达标的高危患者,”,中国高血压指南推荐,中重度高血压患者初始治疗选择,固定复方制剂,固定配比复方制剂对,2,或,3,级,高血压或某些高危患者可作为,初始治疗,的药物选择之一。,与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是,使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，,是联合治疗的新趋势。,3.,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管杂志,2011;39(7):579-616.,与自由联合相比，固定复方制剂具有多重优势,基于,15,项研究,32331,例受试者的荟萃分析显示,21%,依从性,SBP,4.1mmHg,不良事件,20%,DBP,3.1mmHg,Gupta AK,et al.Hypertension 2010;55:399-407.,国内外权威指南均推荐,固定复方制剂,为一线的降压治疗选择,中国高血压防治指南,2010,台湾高血压防治指南,2010,ASH,2010,ESH/ESC,2009,CHEP,2012,FDC,1,.,中国高血压防治指南修订委员会,.,中华心血管病杂志,.2011,39(7):579-616.,2.Chern-En Chiang,et al.J Formos Med Assoc 2010;109(10):740773.,3.Gradman AH,et al.,J Am Soc Hypertens.2010,4(1):42-50.,4.Mancia G,et al.Blood Press.2009;18(6):308-47.,5.2012 CHEP Recommendations for the Management of Hypertension,加拿大高血压教育计划,ARB/,利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合,2009ESH,高血压指南再评价,:,经过循证医学终点研究证实的优选联合方案,2010ASH,高血压联合治疗声明,：优先推荐,ACEI+,利尿剂,ARB+,利尿剂,ACEI+CCB,ARB+CCB,2009,日本高血压学会指南,2010,中国高血压指南,：联合治疗优先推荐,血压,160/100mmHg,或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂,1,中国高血压防治指南,（,2010,修订版）,;,2,Gradman AH,et al.Combination therapy in hypertension.J Am Soc Hypertens,2010;4(1):42-50.3,Giuseppe Mancia,et al.,Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.4,Ogihara T,et al.Hypertens Res 2009;32(1):3-107,ACEI+,利尿剂,ARB+,利尿剂,CCB+,利尿剂,ACEI+CCB,ACEI+,利尿剂,ARB+,利尿剂,CCB+,利尿剂,ACEI+CCB,ARB+CCB,CCB+,阻滞剂,ARB+,利尿剂,是首选的联合降压方案之一,ARB/HCTZ,治疗高血压临床应用中国专家共识,仅供内部学习使用,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会高血压专业委员会,中华高血压杂志编辑委员会,“,共识,”,刊登于,中华高血压杂志,2012,年,10,月第,20,卷第,10,期,系统分析使用单片复方制剂降压治疗的,必要性,、,有效性和安全性,为中国单片复方制剂的合理与规范应用提供指导,ARB+HCTZ,：完全协同强效降压,对抗,RAAS,激活这种升压负向调节作用，增强利尿剂的降压疗效,反射性引起,RAAS,激活,增强,RAASI,的敏感性增强其降压疗效,利尿剂,减少血容量，降低外周血管阻力,降低血压,选择性阻滞,AT1,受体，舒张血管，抑制交感,抑制水钠潴留,降低血压,ARB,6.David T.Nash,South Med J.2007;100(4):386-92.,对盐敏感高血压患者,ARB+,利尿剂可实现倍增性的降压效果,血压降幅,ARB,ARB/CCB,ARB/,利尿剂,CCB,ARB,ARB,增强,HCTZ,ARB,相加效果,相乘效果,文献,8,P66,，图,6,8.Ueda T,Kai H,Imaizumi T.Hypertens Res.2012 Jul;35(7):708-714.,第,4,周剂量调整至,氯沙坦钾,100mg,/,氢氯噻嗪,25mg,SBP,DBP,n=393,，*,p0.001,，与基线相比,*,*,氯沙坦钾,/,氢氯噻嗪,强效降低收缩压达,25.1mmHg,重度高血压,患者初始应用氯沙坦,/HCTZ,治疗,6,周后,的降压效果,12.Salerno CM,et al.,J Clin Hypertens,2004;6:614620.,氯沙坦钾,/,氢氯噻嗪,对基线血压不同的患者均强效降压,基线收缩压,=180mmHg,(n=106),第,4,周剂量调整至,氯沙坦钾,100mg,/,氢氯噻嗪,25mg,13.MSD Data on file.,重度高血压患者初始应用氯沙坦,/HCTZ,治疗,6,周后的降压效果,血压自基线下降,(mmHg),SBP,DBP,SBP,DBP,主要是源于与,类噻嗪利尿剂,的比较研究的结果，但这些疗效分析均来自间接的研究比较。,近年来，多项汇总分析的结果均提示，,HCTZ,和氯噻酮组在,6.25-25mg,剂量范围内血钾降低程度有明显差异，氯噻酮组血钾降低的程度更为显著,如果在以高钠低钾为主要特征的中国高血压人群中应用氯噻酮或其联合治疗，则应更加密切监测血钾的长期变化。,目前关于,HCTZ,临床应用的疑虑,噻嗪类利尿剂降压治疗,减少心脑血管事件和死亡,0.3,心血管事件,相对风险,对照组组更优,心血管事件,脑卒中,研究,利尿剂剂量,对照组,EWPHE,23,HCTZ 25mg,加氨苯蝶啶,50mg,安慰剂,MRC,24,HCTZ 25-50mg,安慰剂,STOP-HT,25,HCTZ 25mg,(,或,阻滞剂,),安慰剂,SHEP,26,氯噻酮,12.5-25mg,(,或 加用,阻滞剂,),安慰剂,HYVET,27,吲哒帕胺,1.5mg,(,或加用培多普利,),安慰剂,ADVANCE,28,培多普利,2mg,加吲哒帕胺,0.625mg,安慰剂,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,1.1,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,1.1,利尿剂组更优,对照组组更优,利尿剂组更优,心血管死亡,/,总死亡,相对风险,心血管死亡,总死亡,噻嗪类利尿剂降压治疗减少心脑血管事件和死亡,与,ACEI,和,CCB,相当,心脑血管事件,相对风险,心血管,事件,冠心病,心血管死亡,总死亡,对照组组更优,利尿剂组更优,心血管死亡,/,总死亡,相对风险,研究,利尿剂剂量,对照组,MIDAS,29,HCTZ 12.5-25mg,CCB,INSIGHT,30,HCTZ 25-50mg,加咪吡嗪,2.5-5mg,CCB,STOP-HT2,31,HCTZ 25mg,(,或,阻滞剂,),CCB,NORDIL,32,HCTZ 25mg,(,或,阻滞剂,),CCB,CONVINCE,33,HCTZ 12.5-25mg,(,或,阻滞剂,),CCB,ALLHAT,34,氯噻酮,12.5-25 mg,CCB,ANBP-2,35,HCTZ,，自由剂量,ACEI,CAPPP,36,HCTZ 25-50mg,(,或,阻滞剂,),ACEI,STOP-HT2,31,HCTZ 25mg,(,或,阻滞剂,),ACEI,ALLHAT,34,氯噻酮,12.5-25 mg,ACEI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.4,1.2,对照组组更优,利尿剂组更优,0.4,0.6,0.8,1.0,1.4,1.2,氢氯噻嗪低血钾反应具有剂量依赖性,Franse LV,Pahor M,Di Bari M,et al.,J Hypertens,2000,18:1149-1154.,氢氯噻嗪剂量,血钾下降,低血钾,（,3.5mmol/L,发生率）,50-100mg/d,0.1-1.4mmol/L,20%,25mg/d,0.5-0.8mmol/L,10%,12.5mg/d,0.4mmol/L,5%,观察,12,550,例患者,6,年显示不同药物对,新发糖尿病,的影响,48.T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12,1.4,*,p0.05,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,未用药,ACEI,CCB,-,阻滞剂,噻嗪类利尿剂,相对危险性,利尿剂小剂量长期使用是安全的,53.,Hamada T et al.Prog Med 2007,;27(2):353-357.,*,：,p0.05,、,*,：,p0.01 vs.baseline,7,6,5,0,8,5.7,5.7,*,6.3,5.3,基线,治疗后,基线,治疗后,替米沙坦,40mg/,HCTZ12.5mg,氯沙坦,50mg/,HCTZ12.5mg,6,7,8,5,0,NS,*,5.3,6.3,5.6,5.9,血清尿酸水平（,mg/dL,）,NS,缬沙坦,80mg/HCTZ12.5mg,基线,治疗后,氯沙坦,50mg/,HCTZ12.5mg,基线,治疗后,患者,：,缬沙坦,80mg/,日治疗,4,周以上未达标的高血压患者,(n=25),方案,：,缬沙坦,80mg,随机转换成氯沙坦,50mg/,HCTZ12.5mg,(n=11),或缬沙坦,80mg/HCTZ12.5mg(n=14),并且观察,12,周,*,：,p0.05,、,*,：,p300,，且血清肌酐,1.3-3.0mg/dl(N=,1,5,1,3),氯沙坦,vs.,安慰剂,ARB,较安慰剂显著降低,T2DN,患者肌酐倍增、,ESRD,或死亡复合终点,16%,3.4,年,MARVAL,2002,年,有微量蛋白尿的2型糖尿病患者,(N=332),缬沙坦,vs.,氨氯地平,血压控制相当，,ARB(,缬沙坦,),较,CCB,显著降低,T2DM,合并微量白蛋白尿患者尿白蛋白尿排泄率,(-44%vs.-8%,，,P30ml/(min1.73 m2),的,CKD,患者。,ARB/HCTZ,治疗高血压的应用建议,慎用的患者,：上述患者合并高尿酸血症但不合并痛风的患者，,老年患者全身动脉粥样硬化严重、血糖控制不稳定的糖尿病伴大血管或微血管病变者，由于治疗所需的药物品种与剂量有较大个体差异，选择,ARB/HCTZ,单片固定复方时需要慎重。,禁用的患者：,双侧肾动脉狭窄、妊娠和痛风以及,eGFR 30 mL/(min1.73 m2),的高血压患者禁用,ARB/HCTZ,单片固定复方制剂。,ARB/HCTZ,治疗高血压的应用建议,