糖尿病肾病中医分期治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病肾病的中医药治疗,淄博市中医医院,主任医师 任爱华,糖尿病和,IGR,的患病率随增龄而增加,2008,中华医学会糖尿病学分会第十二次全国学术会议 杨文英,6.49,11.31,15.59,23.8,15.19,14.77,2.39,4.96,10.59,27.79,11.71,11.25,19.2,21.73,16.04,23.83,0,5,10,15,20,25,30,20-,30-,40-,50-,60-,70,原始,标化,年龄,患病率,(%),IGR,DM,心血管病,心血管疾病增长,2,4,倍,与,65%,75%糖尿病死亡有关,中风,中风危险性增加,2,4,倍,非创伤性下肢截肢的主要原因（,60%,）,下肢血管病变,成年人中新发,失明的主要原因,神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因,新发终末期肾病的主要原因,肾脏病变,眼睛病变,微血管病变,（一般管腔直径,500,微米）,(,动脉粥样硬化为主）,患病率高 致残率高,死亡率高 医药费高,糖尿病足,糖尿病的危害,糖尿病患者肾脏病变的患病率,中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组,全国,30,个省市自治区,2,万,4,千余例,住院糖尿病,患者,早期肾病：,18.0%,临床肾病：,13.2%,肾功能不全：,5.3%,尿毒症：,1.2%,肾脏病变总计：,33.6%,糖尿病肾病是血液透析患者的重要原发病,1999,年中华肾脏病学会统计,我国血液透析患者的病因：,肾小球肾炎（,50.0%,）,糖尿病肾病（,13.5%,）,高血压肾病 （,8.9%,）,多囊肾 （,2.7%,）,2007,年上海新增血液透析患者,1334,人的病因：,慢性肾炎 （,45.4%,）,糖尿病肾病（,18.0%,）,高血压肾病（,16.1,）,多囊肾 （,4.2%,）,日本、欧洲、美国,DN,占新导入的,ESRD,的,40-60%,糖尿病肾病的发病机制,高血糖,山梨醇代谢异常,RAS,活性增加,己糖代谢紊乱,糖化终末产物沉积,氧化应激反应,蛋白激酶,C,活化,细胞外基质增多和足细胞病变,糖尿病肾病,炎症反应,葡萄糖转运蛋白异常,高血糖直接作用,糖尿病肾病的临床表现,蛋白尿,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,高血压,水肿,肾病综合征,肾功能异常,糖尿病的其他并发症,视网膜病变,大血管病变（心、脑、足）,神经病变,糖尿病肾病的临床特点,肾功能进行性下降,大量持续蛋白尿,伴发严重高血压,血糖控制困难,/,胰岛素抵抗,血脂代谢紊乱,代谢产物聚集引起尿毒症症状,心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差,患者合并贫血、营养不良，内科治疗困难,蛋白尿,是糖尿病肾病预后不良的危险因素,正常白蛋白尿,微量白蛋白尿,临床蛋白尿,肾功能不全,死亡率,/,年,2.0%,2.8%,2.3%,1.4%,3.0%,4.6%,19.2%,Adle AI,et al.Kidney Int 2003,63:225,尿蛋白加重,DN,进展的机制,诱导细胞因子释放,激活补体,诱导炎症反应,诱导氧化应激,诱导肾小管间质转化,糖尿病肾病的肾功能异常,肾功能不全的特点,(1),蛋白尿相对较多,;,(2),肾小球滤过率相对不很低,;,(3),肾体积缩小不明显,;,(4),贫血出现较早,;,(5),心血管并发症较多、较重,;,(6),血压控制较难。,美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,糖尿病肾脏病的筛查,1,型糖尿病患者在发病后,5,年开始筛查；,2,型糖尿病在确诊后即开始筛查；,筛查内容,尿白蛋白,/,肌酐,血肌酐,影响尿白蛋白的因素,代谢紊乱：酮症、高血糖,血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、尿路感染,糖尿病肾病的临床诊断,糖尿病肾病的早期诊断线索,：,确诊有糖尿病（,1,型 或,2,型）。,肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）。,临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。,糖尿病肾病的临床诊断,糖尿病肾病的诊断依据为：,确诊有糖尿病，,1,型糖尿病病程常超过,10,年，,2,型糖尿病,罹病时间常超过,5,年。,微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。,持续、大量白蛋白尿。,临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。,糖尿病肾病的临床分期,1,型,DN,I,期，肾小球高滤过期,II,期，正常白蛋白尿期,III,期，微量白蛋白尿期,IV,期，临床蛋白尿期,V,期，肾功能衰竭期,2,型,DN,分期,早期（隐性或微量白蛋白尿期）,中期（持续显性蛋白尿期）,晚期（肾功能衰竭期）,功能改变*,糖尿病肾病的自然病程,临床蛋白尿,终末期肾病,临床,2,型糖尿病,结构改变,血压升高,血肌酐升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5,10,20,30,年,*肾脏血流动力学改变，肾小球滤过率改变,肾小球基底膜增厚,系膜扩张,微血管改变,+/-.,糖尿病肾病的预防和治疗措施,1.,健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药）,2.,低蛋白饮食（水肿,-,低盐；肾衰,-,酮酸）,3.,严格控制血糖（教育,-,生活习惯,-,饮食,-,药物,-,胰岛素）,4.,严格控制血压（首选,ACEI/ARB,）,5.,纠正血脂紊乱（,TC,高,-,他汀类；,TG,高,-,贝特类）,6.,抗氧化及其他药物治疗,（普罗布考、舒洛地特等）,7.,透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植；,GFR,降至,15ml/min,时应开始透析）,8.,中医药的辨证治疗,在糖尿病肾病的各个阶段，中医药的参与均有积极意义,。,糖尿病肾病属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。,本病病位在肾，可涉及五脏六腑；,病性为本虚标实，,本虚为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等,。,糖尿病肾病的病机及演变规律,、发病初期,气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少阖多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。,、病变进展期,脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。,、病变晚期,肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证蜂起。,浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；,水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；,浊毒入脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；,肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。,糖尿病肾病各阶段的辨证论治,早期糖尿病肾病治疗,本期特点：,本期是糖尿病肾病的发病初期，气阴两虚为其发病基础。肾气虚损，固摄无权，精微渗漏，临床检验尿微量白蛋白升高，可无明显症状。或见腰膝酸软，身倦乏力。日久或致肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。,治则：益气养阴 补肾固精,方药,：,补肾固精汤方加减,。（本科经验方）,桑寄生,20g,、桑螵蛸,30g,、芡实,10g,、金缨子,10g,、菟丝子,10g,、山药,10g,、益智仁,10g,、生黄芪,20g,。日,1,剂，水煎服。,合并血瘀者加益母草,15g,、丹参,30g,；合并湿浊、水肿者加茯苓,20g,、泽兰,10g,；大便秘结者加大黄,10g,。,临床糖尿病肾病阶段的中医药治疗,主证,1,、气阴两虚证,症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。,治法：益气养阴。,方药：参芪地黄汤,(,沈氏尊生书,),加减。党参,黄芪,茯苓,地黄,山药,山茱萸,丹皮,泽泻。,2,、肝肾阴虚证,症状：尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短少，舌红少苔，脉细数。,治法：滋补肝肾。,方药：杞菊地黄丸加减。,枸杞子，菊花，熟地黄，山茱萸，山药，茯苓，泽泻，丹皮。,3,、气血两虚证,症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。,治法：补气养血。,方药：当归补血汤,(,兰室秘藏,),合济生肾气丸,(,济生方,),加减。,黄芪，当归，炮附片，肉桂，熟地黄，山药，山茱萸，茯苓，丹皮，泽泻。,4,、脾肾阳虚证,症状：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色咣白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。,治法：温肾健脾。,方药：附子理中丸,(,太平惠民和剂局方,),合真武汤,(,伤寒论,),加减。,附子，干姜，党参，白术，茯苓，白芍，甘草。,出现阳事不举加巴戟天、淫羊藿；大便干结加火麻仁、肉苁蓉；五更泻加肉豆蔻、补骨脂。,兼证,1,、水不涵木，肝阳上亢证,症状：兼见头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力。,治法：镇肝熄风。,方药：镇肝熄风汤,(,医学衷中参西录,),。,白芍，天冬，玄参，龟板，茵陈，龙骨，牡蛎等。,2,、血瘀证,症状：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。,治法：活血化瘀。,方药：四物汤或血府逐瘀汤加减。,除主方外，可加用三棱，莪术等破血散结之品。,3,、膀胱湿热证,症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。,治法：清热利湿。,方药：八正散加减,(,太平惠民和剂局方,),；,反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减,(,太平惠民和剂局方,),；,血尿合用小蓟饮子,(,济生方,),。,变证,1,、浊毒犯胃证,症状：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿，或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。,治法：降逆化浊。,方药：旋覆代赭汤,(,伤寒论,),加减。,旋覆花，代赭石，党参，半夏，生姜，大枣，甘草。,加减：呕恶甚加吴茱萸、黄连。,2,、浊毒入脑证,症状：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔白厚腻，脉沉弦滑数。,治法：开窍醒神，镇惊熄风。,方药：菖蒲郁金汤送服安宫牛黄丸加减。,石菖蒲，郁金，炒栀子，连翘，鲜竹叶，竹沥，灯心草，菊花，丹皮。,加减：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；浊毒伤血致鼻衄、齿衄、肌衄等，加生地黄、犀角粉,(,水牛角粉代,),。,3,、水气凌心证,症状：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。,治法：温阳利水，泻肺平喘。,方药：葶苈大枣泻肺汤,(,金匮要略,),合苓桂术甘汤,(,金匮要略,),加减。,葶苈子，大枣，茯苓，桂枝，白术，甘草，附子，干姜,加减：浮肿甚者可加用五皮饮,(,华氏中藏经,),；四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人参。,其他疗法,1,、中成药,生脉饮，用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗等。,附子理中丸，用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻等。,济生肾气丸，用于肾阳不足，水湿内停所致的肾虚水肿，腰膝酸重等。,2,、中药保留灌肠,DN,后期脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃，出现严重胃肠道症状，可用中药灌肠治疗。例如以生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、炒槐米，煅牡蛎等，水煎浓缩至,100,200ml,，高位保留灌肠，每日,1,2,次，适用于关格实证。,另外可选用中药熏蒸，中药离子导入等治疗。,谢谢！,