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3、候,设备,判断,速度,劳保用具,训练,照明,分心、干扰,第13页,方法步骤,4,、确定事故关键原因,关键,原因,第14页,方法步骤,5,、,Why-tree,分析,顶上事件,列举所见事证,头脑风暴(假设),核实真假,Why,,找出可能原因,直接原因,人为原因,管理原因,重复步骤,分析下一个原因,第15页,方法步骤,6,、提出整改和预防行动,调查结果存档并传达交流,跟踪执行情况。,PDCA,,连续改进,第16页,内容:,1.,为何要对事故事件进行分析,2.Why-tree,介绍,3.Why-tree,分析方法,4.,举例说明怎样应用,Why-tree,第17页,摔断腿,地上有油,法兰泄漏,不会锁,螺栓不全,没检验,新员工,没培训,没有要求,有要求未执行,超压,腐蚀,没锁紧,垫片问题,工具不妥,没有要求,第18页,谢谢大家!,第19页,