24.利尿药和脱水药.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,第,24,章 利尿药和脱水药,Diuretics&Dehydrant Agents,2,第一节 利尿药,Diuretics,定义,：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增多的药物。主要用于治疗水肿，,也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高血钙症的治疗。,作用机制,：,离子转运抑制剂,作用环节,：,肾小管与集合管的重吸收,3,类别 药物 作用部位,高效能,袢利尿药,髓袢升支粗段,high efficacy,呋塞米,(,Na,+,-K,+,-2CI,-,),中效能,噻嗪类利尿药,远曲小管近端,moderate,氢氯噻嗪,(,Na,+,-Cl,-,),弱效能,保钾利尿药,远曲小管和集合管,Low,螺内酯,(,Na,+,-K,+,交换,),氨苯喋啶,(,阻滞,Na,+,通道,),碳酸酐酶抑制药,近曲小管,乙酰唑胺,(,抑制,CA),4,利尿药作用的生理学基础,Physiological Basis of Diuretic Agent,5,利尿药作用的生理学基础,Physiological Basis of Diuretic Agent,A.,肾小球滤过,Glomerular filtration,强心苷,(Cardiac glycoside),氨茶碱,(Aminophyline),B.,肾小管重吸收和分泌,(Tubular,reabsorption&secretion),6,1),Na,+,重吸收,（约,60%,）,Na,+,-H,+,交换子（,exchanger,）,H,+,的产生需碳酸酐酶（,carbonic anhydrase,CA,）,H,2,O,CO,2,H,2,CO,3,H,HCO,3,分泌到管腔液中，换,Na,2),带水重吸收（,60%,）,管腔,pH,改变，启动,Cl,-,/,碱交换子，最终净吸收,NaCl,。,1.,近曲小管,(Proximal tubule),CA,CAI,可抑制该过程,7,碳酸酐酶抑制药,乙酰唑胺,8,2.,髓袢降支,(Descending limb),只高度通透水,3.,髓袢升支,(Ascending limb),1,）,Na,+,重吸收：,（约,35%,）,由,Na,+,-K,+,-2CI,-,共转运子,(Na,+,-K,+,-2CI,-,Cotransporter),驱动,Na,+,和,2CI,-,转运至细胞间液,髓质高渗,K,+,在细胞内蓄积,由,钾,通道回管腔,管腔正电位,驱动,Ca,2+,、,Mg,2+,重吸收,2,）此段不吸收水,呋塞米,(Furosemide),抑制该过程,间液,管腔,肾小管细胞,K,+,2Cl,-,Na,+,Na,+,Cl,-,K,+,K,+,Furosemide,速尿,肾的稀释功能,浓缩功能,Ca,2+,Mg,2+,ATP,髓袢升支粗段,roximal convoluted tubule,9,10,1,）,Na,+,重吸收：,Na,+,-Cl,-,共转运子,(cotransporter),噻嗪类,(thiazide),2,）,Ca,2+,的吸收：,顶质膜,Ca,2+,通道,基质膜,Na,+,-Ca,2+,交换,4.,远曲小管,(Distal tubules),（约,10%NaCl,）,其吸收量与,Na,+,呈反相关,PTH,可以调节,噻嗪类治疗特发高尿钙症,间液,管腔,远曲小管细胞,2Cl,-,Na,+,Na,+,Cl,-,K,+,ATP,Ca,2+,Na,+,Ca,2+,K,+,K,+,远曲小管,Distal convoluted tubule,Thiazides,（噻嗪类）,11,12,5.,集合管,(collecting tubules),（,2-5%NaCl,）,1,）,Na,+,重吸收,Na,+,-K,+,交换子,(exchanger),，醛固酮促进该过程,螺内酯,(spironolactone),（抑制,Na,+,-K,+,交换,造成排,Na,+,留,K,+,利尿,）,2,）水在,ADH,的作用下被大量重吸收。,（,在水通道,AQP2,3,4,6,的参与下进行）,NaHCO3,NaCl,NaCl,K,+,K,+,Mg,2+,H,2,O,2Cl,-,Ca,2+,Ca,2+,(+PTH),Na,+,NaCl,醛固酮,K,+,H,2,O,(+ADH),H,+,K,+,2Cl,-,Na,+,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集,合,管,PTH:,甲状旁腺激素,ADH:,抗利尿激素,肾小管各段功能及利尿药作用部位,稀释,浓缩,高渗,13,14,常用利尿药,（一）高效利尿药（袢利尿药）,呋塞米,furosemide(,速尿,),【,作用特点,】,迅速，强大，短暂,15,【,药理作用,】,分子机制：,抑制,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共转运子尿中,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,排出,稀释功能,；髓质高渗压,浓缩功能,水的重吸收,K,+,重吸收,管腔正电位,Mg,2+,、,Ca,2+,再吸收,输送到远曲小管和集合管的,Na,+,，促进,K,+,-Na,+,交换,K,+,排出,最终排出大量的接近等渗的尿液，大量,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,、,Mg,2+,、,Ca,2+,随尿排出,1,、利尿作用,16,2,、肾血管扩张,肾血管阻力，肾血流量（肾皮质）,3,、血管床的直接扩张,肺淤血（充血性心衰的左室充盈）,促进肾脏前列腺素合成,17,急性肺水肿和脑水肿,其他严重水肿,急慢性肾功能衰竭,高钙血症,加速某些毒物的排泄,【,临床应用,】,利尿,血容量及细胞外液,扩张容量血管（静脉）,回心血量,肺水肿减轻,利尿血液浓缩血浆渗透压,减轻脑水肿,尤其适用于脑水肿合并左心衰,18,水和电解质紊乱,:,低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱中毒、低血镁。,低,K+,可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝性脑病。,耳毒性,:,耳鸣、听力下降或暂时性聋，合用,氨基糖苷类,抗生素时需注意。,高尿酸血症,:,呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。,其他：,消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。,【,不良反应,】,19,Decreased,urinary,secretion,Increased,urinary,secretion,Thiazide diuretics,Na,+,K,+,Ca,+,Volume of urine,（二）中效利尿药（噻嗪类）,氢氯噻嗪,(Hydrochlorothiazide),【,药理作用,】,利尿作用：,特点：,温和而持久；长期应用可致低血,K,+,；减少尿,Ca,2+,排出。,机制,：,作用于远曲小管近端,Na,+,-Cl,-,共转运子使再吸收,Na,+,，,Cl,-,只影响稀释功能，不影响浓缩机制。,双氢克尿噻,20,2.,降压作用：,降低外周阻力,3.,抗利尿作用,:,可治疗尿崩症，抗利尿具体机制不明。,尿崩症,:,内分泌代谢障碍,下丘脑,-,垂体受损,-,抗利尿激素,(antidiuretic hormone,ADH),分泌减少或缺乏,-,肾小管上皮细胞对,ADH,的敏感性降低,(,即肾源性尿崩症,),21,噻嗪类（,Thiazides,）,抗尿崩症作用,:,主要用于肾性尿崩症及加压素无效的尿崩症,可能机制：,NaCl,的排出,血浆渗透压,减轻口渴、口干和减少饮水量,尿量,22,【,临床应用,】,1,、水肿,:,1),轻、中度心源性水肿；（注意强心苷中毒）,2),肾性水肿；,3),肝硬化腹水：与螺内酯合用。,应注意补,K,+,2,、高血压病,3,、其他：,尿崩症、特发性高尿钙伴有尿结石者。,23,1,、电解质紊乱,低,Na,+,、,K,+,、,Mg,2+,、低,Cl,-,碱血症等。,2,、高尿酸血症,细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风,者慎用。,3,、代谢变化,高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；,高血脂：增加血清胆固醇和,LDL,，并伴有,HDL,的减少。,4,、过敏反应,皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎,【,不良反应及防治,】,24,作用弱，少单用，一般不作首选。,包括,保钾利尿药,和,碳酸酐酶抑制剂,。,保钾利尿药,potassium-sparing diuretics,螺内酯,（安体舒通，,antisterone,）,氨苯喋啶,triamterene,碳酸酐酶抑制剂,carbonic anhydrase inhibitor,乙酰唑胺,（醋唑磺胺）,acetazolamide,（三）弱效利尿药,25,抗醛固酮利尿药,(Antisterone),螺内酯,(,排钠留钾,),醛固酮,26,A.,螺内酯,(Spironolactone,antisterone),2.Actions:,留钾利尿,3.Therapeutic uses:,与醛固酮升高有关的水肿,充血性心衰,4.Adverse effects:,低钠血症、高钾血症,Mechanism:,竞争醛固酮受体,27,B.,氨苯蝶啶及阿米洛利,Triamterene and amiloride,阿米洛利,氨苯蝶啶,28,氨苯蝶啶、阿米洛利,药理作用相似。作用于远曲小管末端,和集合管，阻滞钠通道而减少对,Na,+,的再吸,收，又因,Na,+,的吸收减少使管腔的负电位降,低，使,K,+,分泌的驱动力,，产生了排钠保钾,的利尿作用,保钾利尿药,。,通常与排钾利,尿药合用治疗顽固性水肿。,29,H,+,+HCO,3,-,H,2,CO,3,CO,2,+H,2,O,Na,+,乙酰唑胺（弱效）,碳酸酐酶抑制剂,HCO,3,-,+H,+,H,2,CO,3,H,2,O +CO,2,Na,+,Na,+,Blood,Lumen,HCO,3,-,近曲小管,Proximal convoluted tubule,CA,CA,重吸收：,Na,+,、,Cl,-,、,K,+,、,H,2,O,：,60%,；,HCO,3,-,：,85%,；,Glucose,、,aa,：,100%,CA,:Carbonic anhydrase,肾小管上皮细胞,CO,2,30,碳酸酐酶,:,分布,:,眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等。,抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性,抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性,抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性,乙酰唑胺,:,31,治疗青光眼：,减少房水生成，降低眼内压,急性高山病,严重者出现脑水肿、肺水肿，用药以改善症状；或提前,24h,预防性用药。,碱化尿液：,促进弱酸性物质排泄,纠正代碱,一般不用，心衰病人用利尿药过多造成的代碱不宜补盐，可用之。,【,临床应用,】,32,Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs,Decrease,Increase,Decrease,Increase,Na,+,K,+,Ca,+,HCO,3,-,Na,+,K,+,Ca,+,Volume of urine,Volume of urine,Na,+,K,+,Ca,+,Volume of urine,Loop diuretics,Acetazolamide,Na,+,K,+,Ca,+,Volume of urine,Potassium-sparing diuretics,Thiazide diuretics,33,Volume of urine,Ca,+,excretion,K,+,excretion,Na,+,excretion,乙酰唑胺,Acetazolamide,袢利尿药,Loop Diuretics,噻嗪类利尿药,Thiazide diuretics,留钾利尿药,K,+,-Sparing diuretics,Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs,Decrease,Increased,Decreased,Increase,34,消除水肿的方法：,1.,对因治疗：去除病因,.,2.,减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食,.,3.,采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收,.,4.,补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压,.,一、心源性水肿：强心苷为主要治疗药物,；,氢氯噻嗪,:,辅助治疗,急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药,与留钾利尿药,利尿药的临床应用,35,二、肾性水肿,：,肾炎、慢性肾炎及肾病综合征：,限盐，限水,噻嗪类加留钾利尿药,急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；,三、肝性水肿：,肝硬化,:,高效利尿药易引起电解质紊乱,加速肝衰竭和诱,发肝昏迷,.,一般先单用留钾利尿药或与噻嗪类利尿药合用；,36,长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病,脑中风、,肠癌和糖尿病等。,缺镁、钾是导致心律失常的主要原因,利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。,利尿药的潜在危险,37,共同特点：,静注后不易通过毛细血管进入组织,易经肾小球滤过,不易被肾小管重吸收,第二节,脱水药,Dehydrant Agents,又称渗透性利尿药（,osmotic,diuretics,）,38,甘露醇,mannitol,（,20%,高渗液）,【,药理作用,】,1.,脱水作用,：,迅速提高血浆渗透压组织间的水分向血浆转移,2.,利尿作用：,组织脱水,血容量及肾小球滤过率,在肾小管中几乎不吸收,原尿渗透压,近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收,抑制髓袢升支再吸收,Na,+,髓质高渗区渗透压,抑制集合管对水的再吸收。,39,【,临床应用,】,1,、脑水肿、青光眼,降低颅内压的首选药,2,、预防急性肾功能衰竭,脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。,40,其他脱水药,山梨醇,sorbitol,（,25%,高渗液）作用同,mannitol,，因大部分在肝内转化为果糖而作用较弱。,葡萄糖,glucose,（,50%,高渗液静注）可部分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱而不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。,Glucose,可进入脑脊液使颅内压回升引起“反跳”，一般与,mannitol,合用。,41,复习题：,1,、利尿药的分类,2,、各类代表药、利尿机制、作用和临床应用,3,、高效、中效利尿药的不良反应,