连续性血液净化治疗之基本概念和原理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,连续性血液净化治疗,（一）基本概念及原理,1,连续性血液净化治疗,一、概念及概述,二、清除机制,三、,CVVH,、CVVHD、CVVHDF、SUCF及,其他血液净化模式,四、其他相关概念,2,第一部分 概念及概述,3,CBP的概念,CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。主要目的是为了清除血液中,有害物质,及过多的,水分,。,4,起源及发展史,5,起源及发展史,6,起源及发展史,7,起源及发展史,8,起源及发展史,上述模式统称,连续性肾脏替代治疗,（continuous renal replacement therapy，,CRRT,），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。,CRRT治疗已用于非肾脏疾病,命名为,连续性血液净化,（continuous blood purification,CBP,）更为确切,9,CBP的优点,平稳的血流动力学。,持续、稳定控制氮质血症,调节水、电解质、酸碱平衡。,不断清除毒素、炎症因子，溶质清除率高。,有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持时间。,有利于营养和支持治疗。,10,CBP包括一系列的治疗方式,CAVH,CVVH,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,AVSCUF,VVSCUF,CHFD,HVHF,CPFA,11,与CBP有关的英文缩写,HD：,hemodialysis,血液透析,H/HF：,hemofiltration,血液滤过,UF：,ultrafiltration,超滤,A：,absorption,吸附,C：,continuous,连续性,D：,day-time,日间/间歇性,A：,artery,动脉,V：,venous,静脉,HV：,high volume,高容量,HF：,high flux,高流量,P：,plasma,血浆,12,CBP包括一系列的治疗方式,CAVH,CVVH,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,AVSCUF,VVSCUF,CHFD,HVHF,CPFA,连续性动静脉血液滤过,连续性静脉静脉血液滤过,连续性动静脉血液透析,连续性静静脉血液透析,连续性动静脉血液透析滤过,连续性静脉静脉血液透析滤过,动静脉缓慢连续性超滤,静脉静脉缓慢连续性超滤,连续性高流量透析,高容量血液滤过,连续性血浆滤过吸附,13,透析模式：,血液透析,血液滤过,超滤,吸附,血管通路：,动脉-静脉,静脉-静脉,14,15,第二部分 清除机制,16,CBP的清除机制,溶质的清除：,弥散（diffusion）,对流（convection）,吸附（absorption）,水的清除：,超滤（ultrafiltration）,渗透（）,17,溶质的清除,18,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。,腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜,应用于,透析,（dialysis）中,多采用纤维素膜,19,弥散模式图,20,对流,在,跨膜压,（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（,超滤,），液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流,人的肾小球以对流清除溶质和水分,应用于,血液滤过,（hemofiltration）中,多采用合成膜,21,对流模式图,22,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过,应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式,透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果,血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定,因此，临床中多使用血液滤过模式,back,23,吸附,溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果,应用于血液灌流、免疫吸附等模式中,24,吸附模式图,25,全血吸附,26,血浆吸附,27,全血与血浆对比,优点：无需分离血浆，操作简单,缺点：血小板破坏，生物相容性差,28,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用,与溶质浓度关系不大,与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,29,Blood,Dialysate,Diffusion,SMW-S,MMW-S,PB-S,Blood,Filtrate,Convection,SMW-S,MMW-S,PB-S,水的清除原理：,超滤：水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。,渗透：,水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧。,30,第三部分,CVVH,、CVVHD、CVVHDF、SUCF及 其他血液净化模式,31,CVVH连续性静静脉血液滤过,HF：模拟正常人肾小球的滤过原理（血液滤过器），以,对流,的方式滤过清除血液中的水分和中小分子毒素等，为等渗滤过。为了补偿滤出液和电解质，保持体内环境的平衡，需在滤器前或后补充相应的置换液（模仿肾小管重吸收功能）。其特点是较HD有更稳定的血流动力学状态。,32,Q,B,Q,E,=,Q,R,(1,000-45,000ml/h)+Q,UF,(0-1,000ml/h),Q,B,CVVH,原理,对流（吸附）清除溶质,Q,R,(1,000-45,000ml/h),Post-filter replacement fluid,33,实现的CVVH装置：,血液滤过机器(床边CRRT机）,血液滤过器,置换液,管路,34,床边CRRT机,多泵系统,血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵,液体平衡控制系统,加温系统,空气捕获器（静脉壶）监控系统,无透析液装置,35,血液滤过器,高通量血液滤过器。,中空纤维型血液滤过器,滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高水分通透性、高溶质滤过率。,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜。,36,置换液,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。,电解质成分应接近血浆成分,无成品，需自行配置，个别血透机可以制备,直接进入血液，必须无菌、无致热原！,37,实用CVVH置换液配方,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀,38,置换液离子浓度mEp/L,39,置换液补充途径,前稀释法：在滤器前的动脉管道中输入,后稀释法：在滤器后的静脉管道中输入,40,前稀释,：,优点：减少滤器凝血，超滤率大,缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%(50-70L/次）,适用于：,UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血,病人红细胞压积大于40%,出血倾向的病人，减少抗凝剂用量,后稀释：,优点：无血液稀释，可减少置换液量（2030L/次），溶质清除率高,缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。,适用：所有无特殊需要的CRRT治疗,置换液的前稀释和后稀释,41,42,43,CVVH管路,血泵,动脉压监测,滤前压监测,前置换液泵,置换液泵,置换液,废液,肝素泵,滤器,超滤泵,漏血检测装置,超滤压监测,静脉压监测,空气捕捉器和检测器,空气检测夹,44,CVVHD,连续性静静脉血液透析,HD：利用某些中、小分子物质可以通过半透,膜的特性，借助膜两边的浓度梯度及膜,两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分,子清除至体外。,通过,弥散,的原理清除溶质,通过,超滤,的原理清除水分,需透析液,透析液与血流逆流,透析液流量1-2.5L/h,透析液流率较血流率缓慢,可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡,45,血液透析装置：,血液透析机,水处理系统,透析液,血液透析器,管路,46,Q,B,Q,E,=,Q,D,(1,000-2,500ml/h)+Q,UF,(0-1,000ml/h),Q,B,CVVHD,原理,弥散清除溶质,Q,D,(1,000-2,500ml/h),47,透析与血滤的比较,血滤是模仿人类肾小球滤过功能应用对流的原理来清除水和溶质的，比血透（通过弥散的原理）更接近生理性,血滤在保持内环境和血流动力学稳定，维持脑灌注，清除中大分子等方面有血透无法比拟的优势.,临床报告显示血滤治疗组肾功能恢复率，生存率均较血透组高，且在营养支持与控制流体方面有很明显的优势,48,透析器与滤器,低通纤维素膜的特点,生物相溶性差,不能杜绝液中细菌进入血液中，即反超现象。,无吸附功能。,对中分子清除能力差。,高通合成膜的特点,较好的生物相溶性。,阻止反超现象。,较强的吸附能力（如AN69膜）。,对中分子物质的清除率高。,49,IHD与CBP常用的治疗参数,IHD（ml/min）,CBP（ml/min）,血液量,250350,150200,透析液流量,500800,1535（CVVHD）,治疗时间,34h,24h/d,膜的通透性,低,高,抗凝,短时,持续,总超滤量,1030,1535（CVVH）,净超滤量,1030,12,尿素清除率,200250,1535,50,CVVHDF 连续性静静脉血液透析滤过,概念：,CVVHDF是在血液透析基础上，采用高通性透析滤过膜，提高超滤率，同时清除体内中小分子毒素的一种血液净化方法，是为透析弥补无法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。,51,CVVHDF,结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质,通过超滤清除液体,需要置换液和透析液,52,Q,B,Q,E,=,Q,R,(1,000-2,000ml/h)+Q,UF,(0-1,000ml/h),+Q,D,(1,000-2,500ml/h),Q,B,CVVHDF原理,对流和弥散联合清除溶质,Q,R,(1,000-2,000ml/h),Q,D,(1,000-2,500ml/h),53,血液透析滤过原理图,54,R,heater,heparin,V,V,PV,PA,D,UF,D,BLD,SAD,high-flux,HDF,Postdilution,Predilution,55,SCUF,定义：将血液引入滤器后，单纯依赖增加负压，扩大跨膜压达到清除水分和溶质的目的。,等渗脱水无明显的对流清除溶质,无需透析液或置换液,主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭),包括难治性充血性心衰容量负荷过多,56,Q,B,Q,UF,(100-300ml/h),Q,B,SCUF原理,治疗容量负荷过多,无溶质清除,57,SCUF,CAVH,CVVH,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,溶质清除原理,少量对流,对流,对流,弥散,少量对流,弥散,少量对流,弥散,对流,弥散,对流,血管通路,静静,动静,静静,动静,静静,动静,静静,泵驱动,有,无,有,无,有,无,有,超滤率,(ml/h),100,600,1000,300,300,600,800,透析液流量,(ml/h),0,0,0,1000,1000,1000,1000,置换量,(L/d),0,12,21.6,4.8,4.8,12,16.8,尿素清除率,(ml/min),弥散,0,0,0,1416,1416,1820,1820,对流,25,710,1517,25,25,10,1013,各种CBP技术的主要特征,58,其他几种CBP的模式,CHFD：,连续性高流/通量透析,HVHF：高容量血液滤过,CPFA：,连续性血浆滤过吸附,血浆净化疗法,：,血液灌流（HP）,血浆置换（SPE）,免疫吸附（IA）,双重血浆滤过（DFPP）,1.应用高通量滤器,2.弥散、对流、吸附,3.透析液逆向输入,4.两个泵控制超滤率,5.不用置换液,1.每天置换液输入量超过50L,2.增加血流动力学稳定性,3.炎症介质清除率高,1.血浆滤过器分离血浆,2.滤过的血浆进入吸附装置,3.净化的血浆返回体内,59,heparin,A,V,PV,PA,D,UF,D,BLD,SAD,heater,high-flux,High-flux HD,60,血液灌流原理图,61,血浆置换原理图,62,血液双重滤过原理图,63,血浆吸附原理图,64,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,65,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,66,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,67,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,68,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,69,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,70,第五部分 其它相关概念,71,透析率：评价透析器的效果,超滤率：评价滤器的效果,影响弥散的因素：,溶质浓度梯度、溶质相对分子量、膜阻力,血液与透析液流速、透析器效率、温度,影响对流的因素：,膜特性、消毒、血液成分、液体动力学,温度,72,纤维膜和合成膜的比较,73,纤维膜 合成膜,74,有关膜器的相关概念,75,有关膜器的相关概念,膜器的临床分类：,低通量透析器：Kuf 600ml/min,高通量透析器：Kuf 20 ml/mmHghr,76,血液净化的临床分类,低通量透析,高通量透析,Standard,Hemodialysis,（,标准血液透析）,High-efficiency,Hemodialysis,（,高效性血透）,Hemofiltration,（,血液滤过）,High-flux,Hemodialysis,（,高通量血液透析）,Hemodiafiltration,（,血液透析滤过）,77,高通量透析稀器的前半段（动脉端）产生,超率,，而后半段（静脉端）出现,反超,.,透析器,内,形成,对流,新鲜、纯净的透析液十分关键,高通量血液透析的反超现象,78,CRRT机技术参数,血液参数,血流量及范围,Q,B,（,ml/min),体液参数,体外液,透析液流速,Q,D,(ml/h),与小分子清除效率相关,体内液,置换液流速,Q,E,(ml/h),决定治疗效率,尤中、大分子清除,净超滤率 Q,R,(ml/h),决定治疗时间,平衡系统称重范围,79,总超滤率（UFR）=Q,R,+Q,X,CRRT治疗参数,SCUF Q,X,=0,CVVH,Q,X,=Q,E,CVVHD Q,X,=Q,D,CVVHDF Q,X,=Q,E,+Q,D,80,总超滤率（UFR）=Q,R,+Q,E,CVVH后稀释治疗参数,Q,E,受,UFR/BPR,比率制约,通常是,Q,B,的,1/5,1/4,倍,81,Thanks,82,