一例抗生素相关性腹泻病例分析演示课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,例抗生素相关性腹泻,病例分析,1,病史介绍,概念与流行病学,发病机制与病因,诊断与治疗,回到病例,病史介绍,患者，女，45岁，因“下腹胀痛5天，发热4天”入院,5天前无明显诱因下出现下腹痛，呈持续性胀痛，能耐受，无进行性加重，4天前出现发热，未自测体温，稍感尿频，无尿急尿痛,入院体温 38.1，脉搏108次/分，呼吸18次/分，血压133/91mmHg,入院诊断为盆腔炎、宫腔占位（子宫内膜息肉？）,4天前患者自服“罗红霉素”、头孢类药物及退热药，效果不佳,3,头孢哌酮舒巴坦,1.5g,，,q8h,奥硝唑,0.5g,，,bid,23,日感腹痛，解稀便,2,次，水样便,1,次，呕吐,2,次，为胃内容物,24日诉上腹部不适，烧灼感，解水样稀便10余次，呕吐2次，予铝碳酸镁口服，粪常规找霉菌（+）,25日解,水样,稀便4次，无呕吐，予蒙脱石散、制霉菌素片口服,26日解软便2次，请临床药师会诊,4,肝功能,日期,ALT,（,U/L,）,AST,（,U/L,）,1,月,19,日,140.4,125.9,1,月,20,日,99.8,54,1,月,29,日,65,56,2,月,1,日,33,22,5,抗生素相关性腹泻？伪膜性肠炎？,如何诊断？,下一步治疗方案选择？,如何预防？,6,概念与流行病学,7,抗生素相关性腹泻,抗生素相关性腹泻,(antibiotic-associated diarrhea,AAD),指伴随着抗菌药物的使用而发生的无法用其他原因解释的医源性腹泻。,属于药品不良反应,医院获得性感染,AAD,的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为,5%,25%,。,8,伪膜性肠炎,伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis,PMC）或叫难辨梭菌相关性腹泻(CDAD），是由,难辨梭状芽孢杆菌,引起的AAD，占1525%,厌氧革兰阳性芽孢杆菌,CDAD是严重结肠炎的主要原因，也是医院感染性腹泻的主要病因,属于,AAD,较严重的一种,9,导致AAD病原体,难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium Difficile),金黄色葡萄球菌,产酸克雷伯杆菌,产肠毒素产气荚膜梭菌,沙门氏菌,白色念珠菌（条件致病菌）,10,发病机制与病因,11,肠道正常菌群,500,多种,优势菌群的,原籍菌,共栖的条件,致病菌,过 路 菌,各菌群及宿主间保持平衡,发病机制,12,抗 菌 药 物,直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低,氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽,吸收不良性腹泻,胃动素受体激动剂,大环内酯类（红霉素）,胃肠蠕动增快,动力性腹泻、呕吐,肠道菌群失调,正常菌群破坏，代谢功能受损,病原微生物异常增殖,糖类吸收不良,渗透性腹泻,艰难梭菌（,25%-33%AAD,，所有,PMC,）,金葡菌,/MRSA,、产气荚膜杆菌、念珠菌,毒素,A,（肠毒素）,毒素,B,（细胞毒素）,水、电解质的分泌,分泌性腹泻,上皮细胞破坏、炎症渗出,渗出性腹泻,肠毒素？,AAD,的发病机制,13,病因,几乎所有,口服,抗菌药物均可引起腹泻,静脉途径,的抗菌药物，特别是那些参与肝肠循环的抗菌药物，发生率与口服药相近,14,易引起,AAD,的抗菌药物,口服后直接在肠道形成高浓度,静脉滴注后能经肝脏排泄，在胆汁中形成高浓度并排入肠腔，从而对肠道菌群结构产生重大影响,这些抗生素大多是广谱的,林可霉素,广谱青霉素类,头孢菌素（第二、第三代）,氨基糖苷类或喹诺酮类等,前三者共占了相关病例的85%-90%,15,诊断与治疗,16,诊 断,实验室,检查,病原学,临床表现,危险因素,排他因素,17,有否免疫抑制,住院时间长短,医疗干预措施多少,长期卧床,滥用抑酸药和抗肠蠕动药物,有否外伤、手术、鼻饲等,使用抗生素病史,抗生素种类,应用抗生素时间长短,病人的年龄,(60,岁,),基础疾病和原发病的严重度,危险因素,18,可伴有发热38或腹痛,周围血白细胞升高,发病可在抗菌药物应用,4,10,天出现症状,1/3,的患者在抗生素已经停用，甚至停用,1,2,周后发病,大便次数增多（,急性腹泻3次/24小时,）,大便性状改变（,水样便、血便、粘液脓血便条索伪膜,）,AAD临床表现,19,病原学,粪便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。,如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到,2,20 mm,灰黄,(,白,),色斑块伪膜,细菌毒素（,CD,的毒素,A,、,B,）,20,实验室,、辅助,检查,粪常规,肠道菌群,粪培养,细胞培养毒素试验,毒素测定（EIA）,毒素基因检测（PCR）,结肠镜检查,腹部CT,21,还必须,排除,以下情况：,各种类型的感染性腹泻（如细菌性痢疾、伤寒、食物中毒等）,肠道器质性疾病（如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎）,肠道功能性疾病（肠易激综合征）,其他有除抗生素以外明确原因的腹泻,22,AAD严重程度与下列因素有关,（,1,）抗生素使用,时间,越长、联合使用抗生素,种类,越多，腹泻的发生率越高，高级广谱抗生素种类越多，引起腹泻的危险性越高；,（,2,）医疗操作、检查和各种,治疗措施,，特别是有肠道损伤性检查越多，引起,AAD,发生的机会越大；,（,3,）粪常规及普通培养的非特异性可使本病早期被,误诊,为一般的肠炎或菌痢，继续使用原先药物或加用针对杆菌的抗生素从而使腹泻加重。,23,AAD,的治疗,治疗的关键在于及早诊断,立即停用,原抗菌药物,（大约,22%,的病例在停用抗菌药物后,3 d,内临床症状缓解）,加强对症支持治疗,维护水、电解质及酸碱平衡，必要时可输注白蛋白或血浆等。静脉丙种球蛋白可针对CD毒素A和B，可用于严重病例和复发病例,保护肠道粘膜,补充肠粘膜保护剂，锌等微量元素，避免肠道进一步损伤,24,AAD,的治疗,抗生素治疗(中重度),（,1,）CDAD-疗程1014天,（,2,）口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或胃管入,（,3,）口服,或胃管入,万古霉素125mg-500mg，qid,念珠菌感染,制霉菌素、氟康唑等治疗,25,调节肠道菌群,（,1,）微生态制剂具有免疫调节、抑制病原菌生长的作用,（,2,）粪便菌群移植：移植正常捐献者的粪便，使患者重建正常肠道菌群,（,3,）疫苗（,用CD毒素A、B制成疫苗）,核心：重建肠道微生态系统,AAD,的治疗,26,回到病例,27,26,日临床药师会诊,首先考虑腹泻的原因，排除食物、其他疾病等原因,药品不良反应？,28,ADR,评价五原则,时间关系是否合理,反应类型是否已知,停药、减量后反应是否减轻,再次使用后是否再次出现,是否可用其他因素解释,肯定,+,+,+,+,很可能,+,+,+,？,可能,+,？,？,？,可能无关,？,？,？,待评价,需要补充材料才能评价,无法评价,评价的必须资料无法获得,注：,+,肯定，,否定，,难以肯定或否定，？不明,出现时间：入院抗菌药物使用,4,天后,类型已知：头孢哌酮舒巴坦和奥硝唑说明书中都有胃肠道ADR,停药后腹泻缓解,未停药时仍有腹泻,排除其他因素,29,会诊意见,考虑为抗生素相关性腹泻,头孢哌酮舒巴坦,+,奥硝唑使用,4,天即出现腹泻：,1,、入院前有抗菌药物使用史，,2,、抗菌药物联用，,3,、患者肝功能异常，可能导致头孢哌酮代谢减慢，在体内蓄积,患者感染控制稳定，建议停用可疑药物，改用头孢西丁,2g,，,q8h,抗感染，继续制霉菌素片口服，必要时补充肠道微生态制剂，注意与抗菌药物间隔至少,2h,服用,改用头孢西丁，继用制霉菌素片，加用双歧杆菌三联活菌散，补钾支持治疗，腹泻好转，复查粪常规找霉菌阴性，,2,月,3,日出院。,30,1,4,2,3,AAD,的预防,严格掌握使用抗菌药物的指征，避免频繁更换药物,选用对肠道菌群影响较小的药物,使用微生态制剂预防AAD,尽可能避免使用对肠道有损伤的检查和治疗,31,小 结,伪膜性肠炎是抗生素相关性腹泻的一种，都属于院内感染、药品不良反应,林可霉素，广谱青霉素，第二、三代头孢，参加肝肠循环的抗菌药物较易引起,AAD,AAD,应及早诊断、立即停药，严重者可口服甲硝唑或万古霉素，念珠菌感染可口服制霉菌素、氟康唑,加强支持治疗，重建肠道微生态系统,严格掌握使用抗菌药物的指征是预防,AAD,的关键,32,Thank you for your attention!,33,