不良事件输错液体课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,不 良 事 件 分 析 讨 论,输错液体,骨科,1,事 件 概 要,原 因 分 析,处 理 经 过,对 策 实 施,Contents,2,编制,层次,工龄,学历,护士,B,N2,4,年,本科,编外,护士资料,护士,A,（规培生）,N0,0,年,大专,编外,事件概要,3,入院日期,：,2017,、,9,、,18,王*,女,71,岁,临床诊断,：,多处软组织伤,事件概要,4,事件经过,带教老师：,9,月,28,日中班，,10:00,左右，规培生跟带教老师把本班上负责的病人（二组）治疗完成后，看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上，带教老师叫规培帮助一组老师输液。,规培护士：,10:02,规培生在治疗车上查对,17,床病人执行单后正准备正准备插入输液器时，,97,床家属慌张地跑来说液体输完了。于是立即去处理，处理完毕后回来没有再次查对,17,床病人液体信息，将输液治疗盘端到床边，规培护士进行了反查，查对病人的姓名、解释液体数量。,10:04,输完液体后也没有再次查对。在为,18,床准备液体时，发现治疗车上还剩一瓶,17,床病人的液体，分析可能挂错,17,床病人正在输入的液体并马上到,17,床确认，发现,17,床病人正在输入,18,床病人的参芎葡萄糖注射液。此时，引起,17,床陪护和家属的怀疑，并最终发现液体输错。,事件概要,5,停止输液，更换正确的液体，立即,报告护士长、主管医生和科主任,。,向家属沟通并道歉,。,经,积极处理后,，患者及家属仍然精神紧张，不信任责任护士的治疗行为，不满意护士的道歉。,经反复沟通，继续观察是否有不良反应。,紧急处理,结果,处理经过,6,Marketing,Graphic,Photography,HTML Design,人员,因素,未做到放手不放眼要求,带教老师,规培护士,注意力不集中，操,作习惯差，主观意识,强，应急处理能力差,环境,因素,工作量,大且繁琐,病区开放,环境嘈杂,病人催促,输,错,液,体,带教体,系不健全,护理风险,教育不够,督导不到位,管理,因素,未落实核心制度,查对制度流于形式,未严格执行输液流程,未按照带教程序带教,带教经验欠缺,未严格把控操作质量,原因分析,7,对策实施,检查内容,患者身份识别,有无核对患者身份信息,核对方法,执行者,科,别,床,号,姓,名,床头卡信息是否正确,腕带内容是否齐全,患者是否知晓腕带的作用,配液核对情况,输液前后核对情况,换液体前后核对情况,是否核对输液执行单、输液瓶签、床头卡、腕带,是否反问式提问,是否患者或家属参与核对,签,名,时,间,静脉输液查对制度落实检查表,8,对策实施,对策一,对策名称,认真履行带教老师职责,主要问题,带教老师未按照带教程序带教,改善前,:,带规培生未做到放手不放眼的要求，单独进行护理技能操作。,对策,:,认真履行带教老师职责，不允许规培生单独操作。加强带教老师自身责任意识，提高教学能力。严格遵守护理技术操作规程。严格把控规培生操作质量。严谨带教。,对策实施,:,负责人,:,带教老师,培训时间,:2017.9.30-2017.10.10,实施地点：病房,对策处置,:,认真履行带教职责，此对策为有效对策，持续落实。,确认效果,:,带教老师做到放手不放眼的要求，带教安全风险意识提高。,9,对策实施,对策二,对策名称,培训科内护理人员静脉输液操作流程,主要问题,静脉输液查对制度落实不到位,改善前,:,未做按照静脉输液操作流程执行。,对策,:,制定静脉输液查对落实检查表。,培训及考核科内护理人员静脉输液操作流程级查对制度的落实。护士长每日追踪输液操作流程及查对落实情况。,对策实施,:,负责人,:,护理人员,培训时间,:2017.9.30-2017.10.15,实施地点：病房,对策处置,:,认真落实查对制度，此对策为有效对策，持续落实。,确认效果,:,改善后科内护理人员级规培生严格执行静脉输液操作流程，都采用,2,种以上的查对方式加反查方式查对，无输液错误的不良事件发生。,10,对策三,对策名称,加强科内规培生安全风险意识,主要问题,规培人员护理风险教育不够，应急处理能力差,改善前,:,规培生违反静脉输液查对操作流程，工作思想不集中，主观意识太强,对策,:,加强科内规培生安全风险意识，进行案例分析教育，分享错误文化，吸取不良事件经验教训。,带教老师加强对规培生法律意识的培养，锻炼沟通能力，应急处理能力。,对策实施,:,负责人,:,带教老师,培训时间,:2017.9.30-2017.10.14,实施地点：护士站,对策处置,:,此对策为有效对策，持续落实。,确认效果,:,改善后科内护理规陪人员安全意识提高，认真落实查对制度，不流与形式，工作严谨。,对策实施,11,生命之托，重于泰山,12,