医院多重耐药菌感染管理制度.docx

多重耐药菌感染管理
制度
编制科室：
日期:

1・目的3
2. 范围3
3. 定义3
4. 内容3
4.1纳入管理的多重耐药菌(MDRO)
4.2 MDRO诊断报告
4.3多重耐药菌监测
4.4多重耐药菌抗菌药物合理应用
4.5多重耐药菌流行病学调查
.7
10
4.6多重耐药菌消毒隔离措施
4.7多重耐药菌协作管理・・.
4.8多重耐药菌管理联席会议
11

多重耐药菌感染管理制度
1. 目的
规范多重耐药菌的管理，防止多重耐药菌引起的医院感染暴发，保障患者安全。
2. 范围
医院科室/部门、员工、医学学员、患者、来访者。
3. 定义
多重耐药菌：主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
4. 内容
4.1纳入管理的多重耐药菌（MDRO）
4.1.1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。
4.1.2耐万古霉素肠球菌（VRE）。
4.1.3产超广谱0 -内酰胺酶（ESBLs）细菌。
4.1.4耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR - AB）。
4.1.5多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR - PA）。
4.1.6耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）。
4.1.7多重耐药结核分枝杆菌。
4.2 MDRO诊断报告

4.2.1责任科室及责任人：微生物室及临床科室为MDRO诊断报告的责任科室，微生物室值班者及临床科室管床医生为报告责任人。
4.2.2微生物室：
4.2.2.1在细菌培养结果确定后立即电话报告临床科室和院感科，并对结果进行必要的解释，为临床用药提供科学依据。
4.2.2.2及时将MDRO （产超广谱0 —内酰胺酶（ESBLs）细菌除外）报告给院感科，以便第一时间采取预防和控制措施，阻断传播。
4.2.3临床科室：确定为MDRO医院感染病例，应及时网报院感科。
4.2.4微生物室、临床科室及院感科均应建立MDRO报告登记本，已备查阅。
4.3多重耐药菌监测
4. 3.1监测人员：
4.3.1.1主管医生：对可疑或明确有感染者，结果回报后立即分析感染或定植细菌，根据药敏实验结果决定用药。多重耐药菌无论是感染或定植均应及时下达接触隔离医嘱，做到早诊断、早隔离、早治疗。
4.3.1.2 护士：
4.3.1.2.1要正确采集标本，及时送检标本，提高实验

室对MDRO的分辨率。收集MRSA标本的部位通常是鼻腔和会阴部，有时也从咽、喉、耳、眼、伤、褥疮、置管处收集标本，痰、尿和血中也常发现MRSA。
4.3.1.2.2按医嘱要求在床单元悬挂蓝色接触隔离标识。接触隔离标识由护理部统一提供。
4.3.2监测对象：
4.3.2.1重点部门：各类ICU、新生儿科、小婴儿科、血液科病房、呼吸科病房等。
4.3.2.2重点人群：
4.3.2.2.1长期收治在ICU的患者。
4.3.2.2.2接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者。
4.3.2.2.3留置各种管道的患者。
4.3.2.2.4合并慢性基础疾病的患者。
4.3.2.3其他监测人群：
4.3.2.3.1新入院具有感染MRSA、VRE等多重耐药菌诱发因素的重症患者：宜于当天立即进行细菌学监测，以确定转入前细菌的种类。
4.3.2.3.2如发现大病室或普通监护区患者感染MRSA，宜对邻床的患者和该房间易感患者进行MRSA检测。
4.3.2.3.3从外院转入ICU的患者宜常规检测是否携带有MDRO，对长期住院的患者适时进行MDRO检测。

4.4多重耐药菌抗菌药物合理应用
4.4.1临床医师：
4.4.1.1依据病原学药敏试验的结果合理使用抗菌药物，或在临床药师指导下选择抗菌药物，减少盲目用药。
4.4.1.2按照分级使用权限开处方。
4.4.1.3原则上尽量选用窄谱抗菌药，联合用药以及使用万古霉素、广谱头胞菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。
4.4.1.4做到及时、准确诊断，正确选用抗菌药，选择最佳给药途径，使用适当剂量，确定适宜疗程，避免滥用抗菌药而产生耐药菌株。
4.4.2护士：在用药过程中要自觉按规定时间给药，同时认真观察疗效及不良反应，及时向医生提供停用或换药的依据，以最大限度提高抗生素的使用效果，缩短用药时间。
4.5多重耐药菌流行病学调查
4.5.1院感科：负责进行MDRO医院感染暴发或疑似暴发的流行病学调查。
4.5.2微生物室：发现多重耐药菌株（产超广谱0 —内酰胺酶（ESBLs除外）病例后12小时内必须报告院感科。
4.5.3医院感染管理专职人员：
4.5. 3.1及时了解微生物室MDRO的情况。

4.5.3.2在获得MDRO相关信息后，及时到病房进行MDRO防控措施的落实督导，指导医护人员消毒隔离措施，预防感染的传播。
4.6多重耐药菌消毒隔离措施
4.6.1对确定或高度疑似MDRO感染患者或定植患者，在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。
4.6.2微生物室在检出MDRO化验单上标注“多重耐药菌”字样。
4.6.3医师电子病历下接触隔离医嘱、护理人员在病人床单元悬挂多重耐药菌隔离标识，并通知有关人员。感染控制后及时停止隔离医嘱。
4.6.4尽量选择单间隔离，也可以将同类MDRO感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应实施接触隔离，床间距不小于1米。
4.6.5不宜将MDRO感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。
4.6.6 MDRO感染或定植患者隔离期转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施作为交接内容。
4.6.7手卫生：接触MDRO感染患者或定植患者的伤、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

4.6.8物体表面清洁消毒：对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现MDRO感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。
4.6.9专物专用：与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
4.6.10严格遵守无菌技术操作规程：特别是实施中心静脉置管、气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。各种插管应每天进行评估，适时撤离。
4.6.11医疗废物处理：在MDRO感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
4.6.12个人防护：医务人员进行床边检查项目时做好防护、手消毒措施；指导探视人员个人防护，避免因探视而感染此种疾病。
4.6.13医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高

度疑似或确诊MDRO感染患者或定植患者安排在最后进行。
4.6.14院感科去科室检查耐药菌隔离措施落实。主要防控措施执行不到位者纳入科室月质量考核。
4.6.15常见多重耐药菌的隔离措施便捷表：

耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌
耐万古霉素的金黄色葡萄球菌
其它多重耐药菌
患者安置
单间或同种病原同室隔离，无条件时执行床旁隔离。
单间隔离
单间或同种病原同室隔离，无条件时执行床旁隔离。
人员
限制
限制，减少人员出入
严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理
限制，减少人员出入
手部
卫生
六步洗手法
严格遵循六步洗手法
严格遵循六步洗手法
眼、
、鼻防
护
近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜
近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜
近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜
隔离
衣
可能污染工作服时穿
隔离衣
应穿一次性隔离衣
可能污染工作服时
穿隔离衣
仪器
设备
用后应清洁、消毒和
域灭菌
专用，用后应清洗与灭菌
用后应清洁、消毒和
域灭菌
物体
表面
每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒
每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒
每天定期擦拭消毒，
擦拭用抹布用后消毒
终末
消毒
床单位消毒
终末消毒
床单位消毒
标本
、二、乂
运送
密闭容器运送
密闭容器运送
密闭容器运送

生活
物品
无特殊处理
清洁、消毒后，方可带出
无特殊处理
医疗废物
防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒
双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒
防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒
解除
隔离
临床症状好转或治愈
临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性
临床症状好转或治
愈

4.7多重耐药菌协作管理
4.7.1临床科室：
4.7.1. 1在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，落实多重耐药菌消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。
4.7.1.2对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，按照《医院感染综合监测操作规程》进行报告。
4.7.1.3如发生医院感染暴发流行时，则按照《医院感染暴发应急处置预案》的要求执行。
4.7.2检验科：微生物室按照WS/T312 - 29《细菌耐药性监测》，至少每半年对全院多重耐药细菌进行统计分析,并向临床通报。
4.7.3院感科：
4.7.3.1负责向医院感染管理委员会报告多重耐药细菌监测情况。
4.7.3.2针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况，

及时到科室指导消毒隔离措施，做好协调工作。
4.7.4药剂科：应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。
4.7.5科室主任和护长：负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。院感科定期检查监督。
4.7.6监督处罚：对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的科室及部门，纳入科室绩效考核中，如造成多重耐药菌医院感染暴发产生不良后果的，按医院有关规定处理。
4.8多重耐药菌管理联席会议
4.8.1联席会议成员：由院感科、医务部、护理部、微生物室、药剂科、重症监护病房（ICU）、新生儿科、小婴儿科、血液科病房、呼吸科病房、神经内外科病房等负责人组成。
4.8.2联席会议由院感科牵头主持，收集议题及相关信息资料。
4.8.3联席会议同药事及院感委员会同时召开，半年1次，紧急情况可随时召开。
4.8.4微生物室负责提交MDRO趋势及抗菌药物敏感性报告，提供预警信息。
4.8.5药剂科根据抗菌药物敏感性报告及医院有关规定提出MDRO抗菌药物临床应用分析及建议。

4.8.6联席会议形成的决议由院感科提交医院感染管理委员会，并督导落实。