居家健康监测告知书.docx

附表
居家健康监测告知书
姓名：性别：联系电话：
证件号码：
居住地址：
所在单位：（如有单位，请填写） 单位联系人： 单位联系方式：
您好：
按照《中华人民共和国传染病防治法》及我国现行新型 冠状病毒肺炎防控方案等相关规定，现对您实行居家健康监 测，观察期： 年 月 日至 年 月 日。
为了您和家人的健康，居家健康监测期间请您遵守以下 规定：
1. 尽量保持相对独立，减少与家人接触。
2. 请您配合社区做好自我健康监测，每天早、晚两次 进行体温测量并主动向社区、所在单位报告。如果出现发 热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状应 立即如实报告，在社区健康管理人员陪同并做好防护的情 况下，120专车转运至就近发热门诊就诊。主动配合做好 核酸检测。
3. 居家健康监测期间严格落实非必要不外出，如就医等 特殊情况必需外出时做好个人防护，尽量避免乘坐公共交通 工具。
对瞒报、谎报信息或拒不配合居家健康监测规定的，按 照《中华人民共和国治安管理处罚法》第五十条之规定给予 相应的行政处罚；造成疫情扩散和蔓延，依法追究法律责任。
街道（镇）干部：；联系方式：
社工（网格员）：；联系方式：
居家健康监测对象签收：
社区（村）（盖章）
年 月 日