子宫腺肌症专题知识专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,子宫内膜异位症,子宫内膜组织（包含腺体和间质）出现在子宫体以外其它部位,育龄期是高发年纪,发病率,10%,15%,，其中,76,在,25,45,岁,慢性盆腔痛、痛经患者中发病率,20%,90%,，,25%,35%,不孕患者与本病相关,5%,15%,妇科手术患者被发觉有盆腔内异症病灶存在,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第1页,临床表现多样,可侵犯全身任何部位，卵巢、宫骶韧带最常见，其次子宫及其它脏腹膜、阴道直肠隔等部位,组织形态学上良性,但临床行为学有种植、侵袭及远处转移等恶性肿瘤特点,激素依赖性疾病,子宫内膜异位症,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第2页,病因学研究,主要有以下学说：,种植学说,体腔上皮化生学说,诱导学说,任何一个学说都不能完全解释内异症发病机制,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第3页,种植学说,1.,经血逆流学说,经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流,经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和邻近盆腔腹膜,并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症,病因学研究,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第4页,种植学说,2.,淋巴及静脉播散路径,子宫内膜可经过淋巴或静脉播散,盆腔淋巴管、淋巴结和盆腔静脉中可见子宫,内膜组织,远离盆腔器官，如肺、四肢皮肤、肌肉等发生内异症，可能就是内膜经过血行和淋巴播散结果,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第5页,种植学说,3.,医源性内膜种植：,剖宫产切口及会阴切口内异症病灶,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第6页,卵巢表面上皮、盆腔腹膜均由胚胎期含有高度化生潜能体腔上皮分化而来,在受到连续卵巢激素或经血及慢性炎症重复刺激，能被激活转化为子宫内膜样组织,体腔上皮化生学说,病因学研究,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第7页,诱导学说,病因学研究,体腔上皮化生学说延伸,未分化腹膜组织在内源性生物化学原因诱导下，可发展成为子宫内膜组织,种植内膜能够释放化学物质诱导未分化间充质形成子宫内膜异位组织,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第8页,病因学研究,还可能与遗传、免疫等原因相关,遗传学原因,本病含有一定家族聚集性,一些患者发病可能与遗传相关,免疫原因,免疫监视功效、免疫杀伤细胞细胞毒作用减弱，不能有效去除异位内膜,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第9页,病因学研究,其它原因,内异症患者在位子宫内膜特征如粘附性、侵袭性、刺激形成血管能力强于非内异症患者在位子宫内膜,环境原因影响：二噁英,血管生成原因：患者腹腔液中,VEGF,等血管生长因子增多，使盆腔微血管生长增加，易于异位内膜种植生长,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第10页,基本病理改变,异位子宫内膜随卵巢激素改变发生周期性出血，造成周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等紫褐色实质性结节或包块,80,累及一侧卵巢，,50,累及双侧卵巢,异位子宫内膜依激素改变，周期性出血,病灶周围纤维组织增生、粘连，形成瘢痕或囊肿,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第11页,1.,卵巢型内异症,微小病灶型：早期病灶，卵巢浅表层微小病灶,经典病灶型：卵巢皮质内囊肿型病灶（巧克力囊肿）,大致病理类型,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第12页,2.,腹膜型内异症,以宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段浆膜最为常见,病变早期,-,局部散在紫褐色出血点或颗粒状结节,经典病灶,-,子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至消失,无色素从容型：早期病变,色素从容型：经典紫蓝色或黑色异位结节,大致病理类型,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第13页,大致病理类型,3.,深部浸润型内异症：,病灶浸润深度,5mm,，累及部位包含宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、直肠、结肠壁、膀胱壁、输尿管等,4.,其它部位内异症,肺、胸膜等少见远处内异症,会阴及腹壁疤痕处：圆形结节，可见经典紫蓝色或陈旧出血病灶,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第14页,经典或微小腹膜子宫内膜异位病灶,A,：经典黑色皱缩病变伴有血管增生及橘红色囊泡,B,：红色息肉样病灶伴血管增生,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第15页,A,：浅表卵巢子宫内膜异位症,B,：浅表卵巢子宫内膜异位症及子宫内膜异位囊肿在粘连分解术前腹腔镜下所见,C,：腹腔镜下子宫及右卵巢黑红色子宫内膜异位囊肿,D,、,E,：卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术,卵巢子宫内膜异位症,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第16页,腹腔镜下直肠子宫陷凹子宫内膜异位病灶切除,A,：盆腔广泛子宫内膜异位症及右侧宫骶韧带深部子宫内膜异位结节，伴有粘连,B,：在直肠与宫骶韧带间致密粘连中仍有深部子宫异位结节,C,：,CO2,激光切除深部结节后直肠子宫陷凹形态,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第17页,镜下病理,子宫内膜组织,(,内膜上皮,+,腺体,+,间质,),发觉红细胞或含铁血黄素等出血证据，亦可诊疗,经典内膜组织可受到破坏而难以发觉,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第18页,临床表现：症状,1.,下腹痛和痛经,继发性痛经、进行性加重,疼痛部位,-,下腹、腰骶及盆腔中部,疼痛程度与病灶大小不一定成正比,痛经不是内异症诊疗必需症状,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第19页,2.,不孕,盆腔微环境改变影响精卵结合及运输,免疫功效异常造成抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功效,卵巢功效异常造成排卵障碍和黄体形成不良,卵巢、输卵管周围粘连影响受精卵运输,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第20页,3.,性交不适,多见于直肠子宫陷凹有异位病灶，或因局部粘连使子宫后倾固定者,性交时碰撞或子宫收缩上提而引发疼痛,普通为深部性交痛，月经来潮前性交痛最显著,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第21页,4.,月经异常,发生率：,15%,30%,经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血,可能与卵巢实质病变、无排卵、黄体功效不足相关,可能和合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤相关,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第22页,5.,其它特殊症状,肠道内异症：腹痛、腹泻、便秘、周期性少许便血、肿块压迫引发肠梗阻,膀胱,内异症：,尿痛、尿频,输尿管内异症：,输尿管狭窄、阻塞、腰痛、血尿、肾盂积水、继发性肾萎缩,手术瘢痕,内异症：周期性瘢痕处疼痛和包块，随时间延长而加剧,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第23页,临床表现：体征,卵巢异位囊肿较大时，妇科检验可扪及与子宫粘连肿块，囊肿破裂时腹膜刺激征阳性,经典盆腔内异症双合诊检验时，可发觉子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差,病变累及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹隆触及、触痛显著，或直接看到局部隆起小结节或紫蓝色斑点,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第24页,诊 断,临床表现,育龄女性有继发性痛经进行性加重、月经紊乱、不孕或慢性盆腔痛,盆腔检验,盆腔检验扪及与子宫相连囊性包块或盆腔内有触痛性结节,以上两点即可初步诊疗为子宫内膜异位症,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第25页,诊 断,影像学检验,B,型超声检验、,CT,、,MRI,CA125,：敏感性和特异性均较低,人附睾蛋白,4,（,HE4,）测定：用于与卵巢癌判别,腹腔镜检验,可见盆腔病灶和病灶活组织病理检验是确诊依据,但阴性病理学检验结果并不能排除内异症诊疗,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第26页,鉴 别 诊 断,1.,卵巢恶性肿瘤,超声显示包块为混合性或实性，,CA125,、,HE4,多显著升高，腹腔镜或剖腹探查可判别,2.,盆腔炎性包块,多有急性或重复盆腔感染史，疼痛无周,期性，可伴发烧和白细胞增高，抗生素治疗,有效,3.,子宫腺肌病,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第27页,临床分期,ASRM,修正子宫内膜异位症分期法（,1997,）,腹腔镜下或剖腹探查手术分期,重点：详细观察异位内膜部位、数目、大小、粘连程度,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第28页,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第29页,治 疗,根本目标：,缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和降低复发,药品治疗,适合用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状显著、有生育要求及无卵巢囊肿形成患者,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第30页,1.,非甾体类抗炎药：,一类不含糖皮质激素抗炎、解热、镇痛药品。,经过抑制前列腺素合成，减轻疼痛。,使用方法：依据需要应用，间隔不少于,6,小时。,副作用为胃肠道反应，偶有肝肾功效异常，长久应用应警觉胃溃疡可能。,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第31页,2.,口服避孕药,假孕疗法,降低垂体促性腺激素水平、直接作用于子宫内膜和异位内膜，造成内膜萎缩、经量降低,适合用于轻度内异症患者，副作用恶心、呕吐、血栓形成,惯用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，使用方法为每日,1,片，连续用,6,9,月,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第32页,3.,孕激素,抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化,甲羟孕酮,(medroxyprogesterone),，,30mg/d,，连续应用,6,个月,副反应恶心、轻度抑郁、钠水潴留、体重增加、阴道不规则点滴出血,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第33页,4.,米非司酮,孕激素受体水平拮抗剂，含有强抗孕激素作用,每日口服,25,100mg,，造成闭经使病灶萎缩，副反应轻，无雌激素样影响，亦无骨质丢失危险，长久疗效有待证实,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第34页,5.,达那唑（假绝经疗法）,为合成,17-,乙炔睾酮衍生物,抑制,FSH,、,LH,峰，抑制卵巢甾体激素生成，造成子宫内膜萎缩，出现闭经。因,FSH,、,LH,呈低水平，又称假绝经疗法,适合用于轻度及中度内异症痛经显著患者,月经第一日开始口服,200mg,，每日,2,3,次，连续用药,6,个月,若痛经不缓解或未闭经，可加至每日,4,次,疗程结束后约,90%,症状消失,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第35页,5.,达那唑（假绝经疗法）,停药后,4,6,周恢复月经及排卵,副作用：普通能耐受,恶心、头痛、潮热、乳房缩小、体重增加、性 欲减退、多毛、痤疮、皮脂增加、肌痛性痉挛等。,药品主要在肝脏代谢，已经有肝功效损害不宜使用，也不适合用于高血压、心力衰竭、肾功效不全,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第36页,6.,孕三烯酮,19-,去甲睾酮甾体类药品，抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，也是一个假绝经疗法。,每次,2.5mg,，每七天两次口服，于月经第一日开始服药，,6,个月为一疗程，副反应较低，对肝功效影响较小且可逆,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第37页,7.,促性腺激素释放激素激动剂,药品性卵巢切除，对,GnRH,受体亲和力强较天然,GnRH,高百倍、半衰期长、稳定性好，抑制垂体分泌促性腺激素，造成卵巢激素水平显著下降，出现暂时性闭经,亮丙瑞林,3.75mg,或戈舍瑞林,3.6mg,，月经第,1,日皮下注射，每隔,28,日注射,1,次，共,3,6,次,用药后普通第二个月开始闭经，可使痛经缓解，停药后在短期内可恢复排卵,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第38页,7.,促性腺激素释放激素激动剂,副反应：潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状，停药后多可消失，骨质丢失需时,1,年才能逐步恢复正常,反向添加治疗：应用,GnRH-a 3,6,月酌情给予，以提升雌激素水平，预防低雌激素状态相关血管症状和骨质丢失发生,如：妊马雌酮,0.625mg,加甲羟孕酮,2mg,，每日,1,次或替勃龙,1.25mg/,日,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第39页,手术治疗,适合用于药品治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功效未恢复者，较大卵巢内膜异位囊肿者,首选手术方法：腹腔镜,腹腔镜确诊、手术,+,药品为内异症“金标准”治疗,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第40页,手术方式,保留生育功效手术：,保留子宫、一侧或双侧卵巢，最少保留部分卵巢组织，切净或破坏全部可见异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常解剖结构,适合用于药品治疗无效、年轻和有生育要求患者,保留卵巢功效手术：,切除盆腔内病灶及子宫，保留最少一侧或部分卵巢,适合用于,、,期患者、症状显著且无生育要求,45,岁以下患者,根治性手术：,将子宫、双附件及盆腔内全部异位内膜病灶给予切除和去除，适合用于,45,岁以上重症患者,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第41页,内异症恶变,主要恶变部位在卵巢，其它部位少见,有以下情况应警觉恶变：,绝经后内异症患者，疼痛节律改变,卵巢囊肿直径,10cm,影像学检验有恶性征象,血清,CA125,水平,200U/ml,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第42页,预防,预防经血逆流,及时发觉并治疗引发经血潴留疾病：先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄、继发性宫颈粘连、阴道狭窄等,药品避孕,口服避孕药可抑制排卵、促使子宫内膜萎缩，降低内异症发病风险，对有高发家族史、轻易带器妊娠者，能够选择,预防医源性内膜异位种植,严格掌握宫腔手术指征、规范操作，防止月经前进行输卵管通畅试验、宫颈及阴道手术,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第43页,子宫腺肌症,当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病,多发生于,30,50,岁经产妇，约,15%,同时合并内异症，约半数合并子宫肌瘤,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第44页,发病机制：,基底层子宫内膜侵入肌层生长造成，屡次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，与本病发病亲密相关,发病原因：,内膜基底层缺乏黏膜下层，内膜直接与肌层接触，缺乏黏膜下层保护作用，使得在解剖结构上子宫内膜易于侵入肌层,高水平雌孕激素刺激促进内膜向肌层生长,病因,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第45页,病理,异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，累及后壁居多，故子宫呈均匀性增大,镜检特征：肌层内有呈岛状分布异位内膜腺体及间质，特征性小岛由经典子宫内膜腺体与间质组成,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第46页,临床表现,经量过多、经期延长、逐步加重进行性痛经,疼痛位于下腹正中，常于经前一周开始直至月经结束,妇科检验：子宫呈均匀增大或有不足结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛更甚,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第47页,诊疗,初步临床诊疗,进行性痛经和月经过多史,妇科检验：子宫均匀增大或不足隆起、质硬且有压痛,影像学检验：,B,型超声、,MRI,有一定帮助，可酌情选择,确诊：术后组织病理学检验,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第48页,治疗,个体化治疗：症状、年纪、是否有生育要求,药品治疗：无根治性有效药品,缓解症状药品：对于症状较轻、有生育要求及近绝经期患者可试用达那唑、孕三烯酮或,GnRH-a,治疗,手术治疗：,对症状严重、无生育要求或药品治疗无效者，应行全子宫切除术，是否保留卵巢，取决于卵巢有没有病变和患者年纪,年轻或希望生育子宫腺肌瘤患者，可行病灶挖除术，术后有复发风险,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第49页,谢谢,！,子宫腺肌症专题知识专家讲座,第50页,