半月板病变MR诊断070717dxy.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,低场,“低档”,对临床应用与科研兼容性需求的不同，目前低场设备大多配置在较基层的医院。,实际上，不论高、低场设备，其品质不仅取决于场强，还取决于：设计中的系统优化、操作者的理解和熟练程度同样是一个关健因素。,高、低场设备在功能上也是互补的，比如关节的运动成像、术中检查和介入操作导向等公认是低场设备的优势。,场强的高与低不影响膝关节,MR,诊断的准确性,Barnett MJ.MR diagnosis of internal derangements of the knee:effect of field strength on efficacy.,AJR Am J Roentgenol 1993;161:115-118,Rutt BK,Lee DH.The impact of field strength on image quality in MRI.,J Magn Reson Imaging 1996;6:57-62.,Vellet AD,Lee DH,Munk PL,et al.Anterior cruciate ligament,tear,:prospective evaluation of diagnostic accuracy of middle-and high-field-strength MR imaging at 1.5 and 0.5 T.,Radiology 1995;197:826-830.,Kersting Sommerhoff B,Gerhardt P,Golder W,et al.MRI of the knee joint:first results of a comparison of 0.2-T specialized system and 1.5-T high field strength magnet.,Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1995;162:390-395,Kersting Sommerhoff B,Hof N,Lenz M,Gerhardt P.MRI of peripheral joints with a low-field dedicated system:a reliable and cost-effective alternative to high-field units?,Eur Radiol 1996;6:561-565.,Kladny B,Gluckert K,Swoboda B,Beyer W,Weseloh G.Comparison of low-field(0.2 Tesla)and high-field(1.5 Tesla)magnetic resonance imaging of the knee joint.,Arch Orthop Trauma Surg 1995;114:281-286,.,Parizel PM,Dijkstra HA,Geenen GP,et al.Low-field versus high-field MR imaging of the knee:a comparison of signal behaviour and diagnostic performance.,Eur J Radiol 1995;19:132-138.,影响半月板、交叉韧带撕裂诊断的因素,场强？,Radiology,2003;226:837-848,20,世纪,80,年代中期,MR,开始用于膝关节疾患诊断以后，诊断性关节镜就不应用了，除非有治疗目的。,高场强,MR,的安装、维护费用高，给低场强,MR,的普及带来了机遇，但低场强,MR,的诊断效果有什么差异吗？是否可以替代中、高场强,MR,？,主要的内容,半月板的解剖和功能,半月板撕裂的临床病史和体征,半月板撕裂的分类、特殊类型的撕裂,半月板撕裂,MR,诊断的要点,半月板撕裂和其他结构损伤的关系,半月板,MR,诊断错误的原因,半月板手术处理,半月板再次撕裂的,MR,诊断,其他半月板病变的,MR,表现,:,盘状半月板、半月板退变、半月板囊肿,膝关节是人体内最大的关节，也是最常发生损伤的关节，影像学检查是损伤部位的确定、损伤程度判断、治疗方案的制定、治疗效果的预测和评价的必不可少的方法,。,膝关节,MR,检查的价值,在美国，骨骼肌肉疾病可占门诊病人的,1/4,。,膝关节手术的关节手术中最多的一个手术。,膝关节镜手术的最多见的骨科手术。,越来越多的骨科都意识到，膝关节手术前的,MR,检查是必不可少的。,MR,对半月板撕裂诊断的准确率为,90,95,，对于交叉韧带诊断的准确率为,95,100,，,膝关节的影像检查原则,线平片是膝关节首选的检查方法。,CT,是细微骨质异常首选的检查方法。,检查是膝关节功能紊乱的最好检查方法。,超声检查可以作为膝关节周围软组织肿胀和韧带初步检查方法。,膝关节手术以后，最好的检查方法是或关节造影检查。,膝关节损伤诊断的原则,了解膝关节损伤的常见种类。,如果发现关节内有较多的积液、甚至积血，一定有必要明确是否有损伤存在，需要仔细观察损伤的部位和程度。,如果发现膝关节内有一个结构的损伤，要注意有无其他结构的损伤。,密切结合临床病史和体征,半月板的解剖,内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间，其上面微凹，与股骨内、外髁相适应，而其下面平坦，与胫骨平台相连接,内侧半月板为一环型软骨，后角比前角宽,外侧半月板为一,2/3,环形软骨（其,C,形开口较内侧半月板为小），其前角、体部、后角的宽度相近,半月板的解剖,由纤维软骨组成，切面呈三角形。,其外,1,3,（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区），内,2,3,无血供，其营养主要来自关节滑液。,纤维走向分纵向和横向。,纤维走向,半月板的主要功能,帮助负荷的分散，重力的吸收，本体感受，润滑，稳定。有,40,70,的负荷作用于半月板，其余作用于相互接触的关节面软骨。,在膝关节运动过程中，半月板随着胫骨和股骨运动，增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量，对于保持关节的完整性十分重要。,内侧半月板的活动度要小于外侧半月板。,由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上，其承受的负荷也较外侧半月板大。,内侧半月板更容易受大损伤。,半月板和韧带撕裂一般都有明确的外伤史。,临床检查方法,1,.,压痛：在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘,(,即半月板的边缘部,),，用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。,2.,麦氏,(McMurray),试验,(,回旋挤压试验,),患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。,3.,强力,过伸或过屈试验：将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。,4.,侧压试验 膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板,损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。,临床检查的价值,临床体检的敏感性：,(,半月板,87%;,前交叉韧带,74%;,后交叉韧带,81%),特异性,(,半月板,92%;,前交叉韧带,95%;,后交叉韧带,95%).,Lachman,试验比抽屉试验的敏感性和特异性要高,对于半月板撕裂，关节间隙的压痛的敏感性,75%,，但特异性低，只有,27%,；而,McMurray,试验的特异性是,97%,，敏感性是,52%,MR,的敏感性和特异性要明显高于临床体检。,半月板,MR,检查的目的,明确有无异常,明确是什么异常,明确半月板异常处于什么样状态：如撕裂的分型、分期、碎片的移位,帮助制定治疗方案，判断治疗效果、预后,关键：扫描技术、诊断水平,半月板,MR,检查序列的选择,自旋回波序列（,SE,）：,T,1,W,T,2,W,和,PD,快速自旋回波序列（,FSE,）：,T,2,W,和,PD,梯度回波序列（,GRE,）：,快速梯度回波序列,FGRE,三维傅里叶转 换体积成像（,3DFT,）,常用的序列：,矢状面：,T1WI,、,PD,和,/,或,T2WI,、脂肪抑制,冠状面：,T2WI,横断面：,T2WI,特殊检查技术：,放射状扫描：,T2WI,MR,增强扫描：,T1WI+,脂肪抑制,MR,关节造影：直接关节造影、间接关节造影,序列的选择原则,自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板撕裂诊断的准确率、敏感性和特异有差异，有报道的差异性较小，有的差异性较大（约,10,左右）。,TE,短的序列（,T1WI,和,PD,）对于半月板撕裂诊断的准确率要高于,TE,长的序列。,在选用快速序列时，要注意平衡好图像的信噪比和扫描的时间。,Garyun B.Blackmon,，,AJR,2005,：,184:1740-1743,在,432,个半月板中，传统的自旋回波序列发现,170,个撕裂，快速自旋回波序列仅发现,128,个撕裂，其敏感性分别是,93%,和,80%,其中,72,个半月的诊断是不一致的,(17%,p 2mm,）（很少出现）。,通过保守治疗和半月板关节囊缝合，可以治疗半月板关节囊分离。,半月板挫伤的,MRI,诊断,诊断标准：,有外伤史,半月板信号弥漫性增高，但尚不符合半月板撕裂的标准,相应的胫骨平台或股骨髁有骨挫伤表现，可同时伴有前交叉韧带撕裂。,在关节镜中局部半月板为充血改变。,如果随访，半月板内的信号可以变为正常，这是由于富血管区的半月板可以通过纤维疤痕组织修复。,AJR,2001;177:1189-1192,16,月后随访,5,月后随访,和半月板撕裂的有关问题,内侧半月板撕裂以后移位,内外侧半月板均可发生，包括片状撕裂、桶柄状撕裂和游离碎片的移位。,桶柄状撕裂是其中最常见的类型，约,10,的半月板撕裂为桶柄状撕裂。,其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位。,水平状撕裂可形成片状裂片，撕裂的小片可以上移，也可以下移。,确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重要，可以确定半月板切除术或修补术。,内侧半月板撕裂以后移位,内侧半月板撕裂以后的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带之间。半月板撕裂并移位的发生率为,6.4,12,，移位于内侧平台和内侧副韧带之间占其中的,4.7,。,这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略，在手术过程中需要探钩探查才能发现，如果事先没有发现就往往被忽略，因此需要提高对这种移位的认识。,AJR 2000;174:161-164,MR,在判断半月板撕裂中不稳定片段的作用,半月板撕裂的处理措施包括：非手术的保守治疗、部分切除术、完全切除术、半月板修补术、半月板移植术。,半月板撕裂片段的稳定性是治疗措施确定的关键因素。可以在关节腔内移动的片段为不稳定片段。,判断半月板撕裂片段稳定性最佳的检查方法是：关节镜下直接观察和探针探查。,AJR,2001;176:771-776,半月板撕裂片段不稳定的判断标准,有移位的半月板片段（出现在半月板应该出现的地方以外，出现在髁间窝内）,在以,3mm,层厚扫描的冠状面上有,3,层以上显示半月板撕裂，在,4mm,层厚扫描的矢状面图像上有,2,层显示半月板撕裂。,在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态（形态不规则、边缘分离和撕裂）。,半月板内有,T2WI,高信号影。,内侧半月板撕裂并不稳定片段,在一个扫描方向以上或一种以上的撕裂形态,半月板内有,T2WI,高信号影,内侧半月板撕裂，短片移位,半月板撕裂后症状的有无和半月板撕裂的类型有关：斜形和水平状撕裂可无症状，纵向撕裂和复杂型撕裂常有症状。,这和半月板撕裂后的稳定性有关。,动态,MR,检查判断撕裂半月板的不稳定性,0.5-T,开放性,MR,，,体位：,仰卧伸直位、仰卧,90,屈曲，内旋和外旋位,直立负重位。,标准：,在不同体位中，移动的距离大于,3mm,，则代表不稳定型半月板撕裂。,42%(18,43),的半月板撕裂为不稳定性，且同时伴有同侧副韧带的,II,或,III,度撕裂，稳定性半月板撕裂，其同侧副韧带的撕裂多为,I,度撕裂；,不稳定性撕裂多为复杂性撕裂、纵向撕裂、放射状撕裂，不稳定性撕裂者，其疼痛的程度要大于稳定性撕裂者。,Radiology 2006;238:221-231,半月板的不稳定性,正常情况下,半月板在不同膝关节位置（负重、屈曲、内外旋等）有不同方向的移动，以保持膝关节的稳定性。,临床医生的体检时出现半月板撕裂的症状，也是半月板不稳定引起的疼痛症状比较明显。,关节镜下，采用探针也可以判断撕裂半月板的稳定性和不稳定性，并且是指导医生进行半月板修补术（稳定性）或半月板切除术的依据。,检查的体位,正常表现,不同体位的移动范围是,0.1,1.7 mm,，移动范围大于,3mm,为不稳定。,内侧半月板复杂型撕裂，内侧副韧带正常,仰卧伸直位，移动,0mm,90,内旋屈曲，移动,0mm,直立负重，移动,3mm,内侧半月板复杂型撕裂，内侧副韧带,II,度撕裂,90,内旋屈曲，移动,4.5 mm,直立负重，移动，,5.1mm,仰卧伸直位，移动,3 mm),和严重的半月板退变、大的半月板撕裂、复杂的半月板撕裂、大的放射状撕裂、半月板根部撕裂有关。,AJR,2004;183:17-23,斜型撕裂并轻度外突（,3mm,）,体部和后角的撕裂并严重外突（,3mm,）,根部撕裂并严重外突（,3mm,）,半月板撕裂,MR,诊断的敏感性和特异性,Anderson MW.MR imaging of the meniscus.Radiol Clin North Am 2002;40:10811094,内侧半月板的敏感性和特异性：,93%,和,88%,外侧半月板的敏感性和特异性：,79%,和,95%,半月板撕裂可以发生在无症状的患者中，最高的比例达到,63,。,（,Zanetti M.Patients with suspected meniscal tears:prevalence of abnormalities seen on MR imaging of 100 symptomatic and 100 contralateral asymptomatic knees.AJR Am J Roentgenol 2003;181:635641,）,一个有经验的骨科医生,通过询问病史和专科检查,对于半月板撕裂诊断的准确率为,80%,左右。,MR,在青少年膝关节疾患诊断中的准确率,有文献报道，青少年膝关节的,MR,检查准确率低，所提供的信息低于临床医生的问诊和体检,28,例，,The American Journal of Sports Medicine 26:2-6(1998),但大组病例（,59,例）报道显示：内侧半月板的敏感性为,92%,、特异性为,87%,，外侧半月板的敏感性为,93%,、特异性为,95%,，前交叉韧带的敏感性和特异性均为,100%,，前交叉韧带的敏感性,0%,，特异性,100%,。,AJR 2003;180:17-19,半月板撕裂诊断错误的原因,假阴性的原因：,半月板后角的边缘性撕裂：以外侧半月板后角多见，并且伴有,ACL,撕裂。,假阳性的原因：,截断征、空虚征、外侧半月板的魔角效应、在质子加权图像中的高信号改变更为明显、正常变异、半月板部分切除以后、半月板修复术后。,外侧半月板容易出现假阴性，内侧半月板出现假阳性和假阴性率相近。,引起半月板撕裂误诊的原因,MR,对于半月板撕裂诊断准确率在,90,以上。,误诊（假阳性和假阴性）的原因：不可避免（约,40,）、可疑（模棱二可）（约,40,）、不同医生间诊断差异（约,30,），偶尔是由于关节检查时半月板的撕裂已经愈合。,和关节镜相对照,MRI,诊断的准确率不同的原因,不同的放射科医生对于半月板内信号改变的认识不同；,不同的骨科医生，对关节镜检查的经验亦不一样；,将半月板的纤维化或毛刷样改变错误地解释为半月板撕裂；,关节镜不能发现半月板退变引起的撕裂；,和关节镜相对照,MRI,诊断的准确率不同的原因,由于股骨内侧髁的阻挡，使得内侧半月板后角在关节镜下观察不清；,MRI,难以准确地显示半月板关节囊附着缘；,不同的研究者采用不同的序列，场强和表面线圈。,关节囊附着缘,MRI,对半月板撕裂误诊的原因,半月板的有血管区和无血管区,关节边缘的撕裂需要和,半月板的有血管区鉴别，因为大家一直被强调为均匀抑制的低信号，但是有血管区在,MR,上为中高信号，需要和撕裂鉴别。,半月板的撕裂和退变,越来越多的报道显示，,MR,易将病理上为半月板的退变误诊为半月板撕裂。,有人发现,MR,发现有撕裂的但无症状的病人，,2,年后,39,发展为有膝关节症状。而无撕裂的正常随访人群中，只有,19,发展为有膝关节症状。但这些症状都是比较轻的。只有,3,个人需要求助于医生。,因此半月板撕裂的诊断需要结合临床。,女，,60,岁，,PDI,，,2,年前诊断为撕裂但无症状,2,年后出现症状,半月板撕裂诊断务必牢记的一个原则,密切结合临床,以避免将有,MR,撕裂表现但临床无症状的病例诊断为半月板撕裂,.,Clinical correlation is essential as the incidence of tears in the asymptomatic population is high.,如果有,2,层或,2,层以上的,MR,图像中显示半月板内的高信号达关节面缘（,two-slice-touch rule,），诊断其撕裂的准确提高。,盘 状 半 月 板,盘状半月板又称为盘状软骨，因其形态呈一个宽的盘状而得名。,盘状半月板形成的原因至今不明,主要分为两大派学说,先天性 和 后天性,盘状半月板临床表现,弹响,伸屈受限,当合并撕裂时可出现半月板撕裂的症状：疼痛及关节交锁等,盘状半月板分型,关节镜下分型（,Watanabe,分类法）,完全型：半月板呈一圆盘形,不完全型 呈不同程度的增宽,Wrisberg,韧带型：其半月板和后关节,囊完全不连接,盘状半月板分型,MRI,分型,凹面镜型,后角肥大型,前角肥大型,平板型,不完全型。,凹面镜型,表现为边缘厚中心薄的,双凹盘状,最为多见,后角肥大型,表现为在矢状面上半月板的尖端向前的楔形，无半月板前角。,诊断最为容易,前角肥大型,表现为在矢状面上半月板的尖端向后的楔形，无半月板后角。,最为少见,平 板 型,表现为在矢状面和冠状面上半月板前、中、后部厚度的高度相近，高度 差小于,2mm,。,不完全型,表现为在矢状面上半月板连续三层的蝶形改变,以冠状面上半月板中部的宽度大于正常的,15 mm,，但小于其余各型为特征,盘状半月板内常出现,级或,III,级信号,盘状半月板易发生撕裂和囊性变,上述几个表现可以同时存在或单独出 现，其中以冠状位上半月板的宽度大于,15mm,最为可靠,。,半月板囊肿,半月板囊肿,半月板囊肿约占半月板异常病例的,4,，其中内侧半月板是外侧半月板的,2,倍。也有作者认为外侧半月板多见。,由于内侧半月板撕裂发生在内侧半月板要比外侧半月板多，半月板囊占内外侧半月板撕裂病例中的比例相近，约占,7,8,。,目前普遍的观点是：关节积液通过撕裂的半月板进入半月板周围的软组织内，形成了半月板囊肿。其有力的证据是：半月板囊肿往往合并有半月板的撕裂。,外侧半月板前角和内侧半月板后角是半月板囊肿的好发部位。,半月板囊肿分类,主要分为三型：,半月板内,半月板旁,滑膜囊肿,其发生往往与外伤、退变及手术有关,半月板囊肿,MRI,表现,T,1,加权呈均匀的低信号。,T,2,加权、,FS T,2,加权快速自旋回波，,STIR,、,T,2,*,加权呈均匀的高信号,囊肿内可见有分房或分隔改变，尤其是在较大的突向关节囊外的半月板囊肿中多见。,半月板撕裂的,MR,诊断,-,难,?,易,?,难在那里,:,难在区分撕裂和未撕裂的界限、难在准确界定是否需要手术治疗的界限,容易在那里,:,解剖熟悉了就比较容易了、临床病史和体征准确可靠了就容易了,致 谢,感谢,GE,公司给我一个与大家交流的平台,感谢给位同道能拔冗听完这个讲座,感谢我所引用的许多观点和图片的作者,