麻醉药品和第一类精神药品需用计划申请表.docx

麻醉药品和第一类精神药品原料药需用计划申请表
编号:
企业名称（盖公章）
注册地址邮编

法定代表人（签字）

联系电话

联系人

联系电话

药品生产许可证编号

GMP证书编

拟生产药品名称

药品批准文号

需用原料药名称

是否为首次申购
首次申购的日期

前3年下达年年年

计划需用量
实际需用量

库存量

申报下一年度计划需用量

市局审核意见：
年 月 日
备注：申报下一年度计划需用量与本年度预计完成需用量增减超出

20%以上，请另附页说明原因。