腺样体肥大临床路径表单.docx

腺样体肥大临床路径表单
适用对象：第一诊断为腺样体肥大(ICD-10:J35.2)
行鼻内镜下经鼻腺样体切除术(ICD-9-CM-3:28.6x1)，或腺样体切除术(ICD-9-CM-3:28.6x2)，或鼻内镜下腺样体消融术(ICD-9-CM-3:28.6x5)
患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：
住院日期：_年_月—日 出院日期：_年_月—日标准住院日：＜5天
时间
住院第1天
住院第1〜2天 (术前日)
主 要 诊 疗 工 作
询问病史及体格检查
完成病历书写
上级医师查房及术前评估
初步确定手术方式和日期
上级医师查房
完成术前检查与术前评估
根据检查结果等，进行术前讨论，确定手
术方案
完成必要的相关科室会诊
签署手术知情同意书、自费用品协议书等
患者及家属交代围术期注意事项
重 点 医 嘱
长期医嘱：
耳鼻咽喉科护理常规
二级或三级护理
普通饮食
临时医嘱：
血常规、尿常规、ABO血型
肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能
感染性疾病筛查
□ X线胸片、心电图
鼻内镜/电子鼻咽镜检查
□ PSG检查/睡眠血氧检测
酌情行听力学检查
酌情行影像学检查
长期医嘱：
耳鼻咽喉科护理常规
二级或三级护理
普通饮食
患者既往基础用药
临时医嘱：
术前医嘱：明日全身麻醉下腺样体切除术
/腺样体等离子消融术
术前禁食、禁水
术前抗菌药物
术前准备
其他特殊医嘱
主要
护理
工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
宣教、备皮等术前准备
提醒患者明晨禁水
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第2〜3天 （手术日）
住院第3〜4天 （术后第1天）
住院第4〜5天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作
手术
术者完成手术记录
住院医师完成术后病程
上级医师查房
向患者及家属交代病情及
术后注意事项
上级医师查房
住院医师完成常规病历书写
注意病情变化
注意观察生命体征
了解患者鼻腔、鼻咽部状况
上级医师查房，进行手术及
伤评估
完成出院记录，出院证明书
向患者及家属交代出院后
的注意事项
重 点 医 嘱
长期医嘱：
全身麻醉术后护理常规
腺样体切除术/腺样体等 离子消融术*术后护理常 规
一级护理
冷流质饮食
抗菌药物
临时医嘱：
标本送病理检查
酌情心电监护
酌情吸氧
其他特殊医嘱
漱液
长期医嘱：
二级护理
半流质饮食或普通饮食
其他特殊医嘱
临时医嘱：
其他特殊医嘱
出院医嘱：
出院带药
门诊随防
主要
护理
工作
随时观察患者病情变化
术后心理与生活护理
随时观察患者情况
术后心理与生活护理
指导患者办理出院手续
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

*:实际操作时需明确写出具体的术式