肾上腺无功能腺瘤临床路径表单.docx

肾上腺无功能腺瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为肾上腺无功能腺瘤（ICD-10： D35.0除外E05.8,E07.0,E16-E13, E34）
行腹腔镜肾上腺无功能腺瘤切除术（ICD-9-CM-3： 07.2102）
患者姓名：性别：—年龄：门诊号 住院号：
住院日期：一 年_ _月_ _日 出院日期：一_年_ 一月._日 标准住院日＜12天
时间
住院第1〜2天
住院第3天（手术日）
住院第4天（术后第1天）
主要
诊疗
工作
询问病史，体格检查
完成病历及上级医师查房
完成医嘱
向患者及家属交代围术期注 意事项
签署手术知情同意书、输血同 意书、授权委托书、治疗方案 知情同意书、麻醉访视单等
术前酌情预防使用抗菌 药物
实施手术
术后标本送病理
术后向患者及家属交代 病情及注意事项
完成术后病程记录及手 术记录
观察病情
上级医师查房
完成病程记录
嘱患者可以下地活动，
以预防下肢静脉血栓
重点医嘱
长期医嘱：
泌尿外科疾病护理常规
三级护理
饮食：普食/糖尿病饮食/其他
基础用药（糖尿病、心脑血管
疾病等）
测血压
临时医嘱：
血常规、尿常规、便常规+隐
血试验
肝肾功能、电解质、血型
感染性疾病筛查、凝血功能
X线胸片、心电图
肾上腺影像学检查
肾上腺分泌功能检查
手术医嘱
术前禁饮食、肠道准备
常规备血
准备术中预防用抗菌药物
必要时留置胃管
长期医嘱：
腹腔镜肾上腺无功能腺 瘤切除术后护理常规
□ 一级护理
禁食、禁水
术后监护
□ 6小时后恢复部分基础用
药（心、脑血管药）
切引流管接无菌袋
留置尿管并接无菌袋
临时医嘱：
输液
必要时使用抗菌药物
必要时用抑酸剂
长期医嘱：
一级护理
禁食、禁水
测血压
临时医嘱：
复查血常规、肝肾功能、
电解质
输液
必要时使用抗菌药物
更换敷料
必要时用抑酸剂
可拔尿管
可拔引流管
主要
护理
工作
入院介绍
相关检查指导
术前常规准备及注意事项
麻醉后护理指导及病情
观察
术后引流管护理指导
术后生活指导
术后活动指导
术后病情观察
麻醉后饮食原则
术后生活指导
术后活动指导
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第5天 （术后第2天）
住院第6天 （术后第3天）
住院第7天 （术后第4天）
主要
诊疗
工作
观察病情
观察引流量
完成病程记录
观察病情
观察切情况
完成病程记录
观察病情
完成病程记录
重 点 医 嘱
长期医嘱：
二级护理
据肠道功能恢复情况 进酌情饮水及进半 流食
可拔切引流管
可拔尿管
临时医嘱：
输液
必要时用抑酸剂
长期医嘱：
二级护理
半流食
恢复其他基础用药
临时医嘱：
输液
酌情使用抗菌药物
切换药
长期医嘱：
二级护理
普食
临时医嘱：
酌情复查化验项目
主要
护理
工作
术后病情观察
术后饮食指导
术后活动指导
观察拔尿管后排尿情
况
用药指导
术后病情观察
用药指导
术后活动指导
术后饮食指导
术后病情观察
用药指导
术后活动指导
术后饮食指导
病情 变异 情况
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第9〜11天 （术后第5〜7天）
住院第12天
（术后第8天，出院日）
主要
诊疗
工作
观察病情
观察伤情况
完成病程记录
观察病情
上级医师查房
出院
向患者及家属交代出院后注意事项
完成出院病程记录
病理结果出来后告知患者
根据病理结果决定是否辅助治疗
定期复查
重点
医嘱
临时医嘱：
伤拆线换药（术后第7天）
酌情复查化验项目
出院医嘱：
今日出院
出院带药：基础药
主要
护理
工作
术后病情观察
用药指导
术后活动指导
术后饮食指导
指导办理出院手续
出院带药指导
出院后活动饮食注意事项
遵医嘱按时复查
病情 变异 情况
无有，原因：
无 有，原因：
护士
签名

医师
签名