急诊科试题及答案(五).docx

急诊科试题及答案
四、问答题
1. 简述APACHE II评分方法及其应用。
2. 简述格拉斯哥昏迷分级评分方法。
3. 简述颅底骨折的治疗方法。
4. 简述颅内血肿可以非手术治疗的适应证。
5. 试述开放性颅脑损伤的治疗原则。
6. 试述开放性气胸引起纵隔摆动的病理生理。
7. 试述张力性气胸的诊断要点和治疗原则。
8. 试述进行性血胸的诊断依据。
9. 腹部实质性器官和空腔器官创伤各自的临床表现有哪些？
10. 试述腹部创伤的治疗原则。
11. 四肢骨折常见表现有哪些？
12. 按脊髓损伤部位和损伤程度不同，脊椎骨折或脱位可分为哪几类？
13. 试述肾损伤的临床表现。
14. 试述多发伤的处理原则。 五、病例分析题
1. 女性，30岁，有近8年空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后好(90/60 mmHg)。一般状况：神清、精神可，自主体位，检查合作。头颈部：无异常。胸 部：肺无异常；心脏：心率98次/分，律齐，未闻及干湿 音。腹部：腹平软， 无压痛，肝、脾肋下未及。神经反射：无异常。专科检查：右肾区压痛及叩击痛 (十)，双侧输尿管径路无压痛，膀胱区未及肿块及压痛，右侧膝关节活动受限。 实验室及其他检查：①血 Rt： Hb 120 g/L, RBC 4 . 5X1012/L, WBC 10 . 0X109 /L, PLT120X10 9 /L。②尿Rt： RBC(十十)，WBC( 一)。③B超示：右肾被膜下 可见一较大液性暗区。④CT示：右肾被膜下见一较大低密度影，无增强效应。 ⑤右膝平片：未见骨折征象。
问题：
(1) 该患者最可能的诊断是什么?依据是什么？
(2) 治疗原则是什么？
(3该患者出现哪些情况时应考虑手术治疗?
2. 男性,42岁，因上腹剧痛、寒战高热和黄疸3 h而来诊。体检：神志淡漠， Bp 10. 67 / 6. 67 kPa(8Q/50 mmHg) , P120次/分，右上腹有压痛及肌紧张， B超示：肝内外胆管扩张，内有强光团伴声影。白细胞计数14X10 9/L。病人反 复发作右下腹痛已有2年左右，在乡医院拟诊“胆囊炎”，每次经保守治疗两三 天就缓解。
试问：
(1) 作何诊断?依据是什么？
(2是否还需要做进一步特殊检查?做与不做的理由是什么？
(3) 治疗的原则是什么？
3. 患者2 h前不慎从高约2. o m处坠落，臀部着地，当时无昏迷，无恶心、 呕吐，患者感右侧腰部疼痛，右下肢不能活动。过去史：患者诉4年前曾行“阑 尾切除术”，无外伤史，无肝炎、疟疾、结核等病史，无食物及药物过敏史。 体格检查：
生命体征：T 38 5C. R 22次/分，P 98次/分，Bp12/8 kPa进食后好 (90 / 60 mmHg)。一般状况：神清、精神可，自主体位，检查合作。头颈部：无异 常。胸部：肺无异常；心脏：心率98次/分，律齐，未闻及干湿 音。腹部： 腹平软，无压痛，肝、脾肋下未及。神经反射：无异常。专科检查：右肾区压痛 及叩击痛(十)，双侧输尿管径路无压痛，膀胱区未及肿块及压痛，右侧膝关节活 动受限。实验室及其他检查：①血Rt： Hb 120 g/L, RBC 4 . 5X1012/L, WBC 10. 0X109/L, PLT120X10 9 /L。②尿 Rt： RBC(十十)，WBC( 一)。③B 超示： 右肾被膜下可见一较大液性暗区。④CT示：右肾被膜下见一较大低密度影，无 增强效应。⑤右膝平片：未见骨折征象。
问题：
(1) 该患者最可能的诊断是什么?依据是什么？
(2) 治疗原则是什么?
(3尤亥患者出现哪些情况时应考虑手术治疗？
4. 患者，女，27岁，昨下午3时许患者突感上腹持续胀痛，进行性加重， 不向他处放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容，不含咖啡样物；以右下腹为甚， 病后解稀便7次，带有少量血性黏液，小便4次，量不多，色淡黄，无尿急尿痛。 昨晨，曾吃凉拌菜，病后来院就诊，予庆大霉素24万U静脉滴注效果不佳，遂 收入院。患者有“胃病”史5年，1年前上消化道钡餐及胃镜检查诊断为“十二 指肠球部溃疡”。去年患“急性膀胱炎”治愈，3个月前患右下肺炎”已愈，无 慢性腹泻及便血史。有青霉素过敏史，无手术史，无疫水接触史。25岁结婚， 月经史14(7/30),末次月经81——7 — — 22,生育史0——0——0——0。查体: T 38°CR 20次/min, P 88次/min, BP 13. 3/8. 0 kPa (10/60 mmHg)。腹 平坦，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛不明显。Murphy征(一)，肝脾肋下未触 及，下腹部弥漫性压痛，轻度肌卫及反跳痛，以右侧麦氏点内侧尤甚，未触及包 块。肝浊音界正常，移动性浊音(一)，双肾区叩痛(一)。结肠充气试验(一)，闭孔 肌试验十)，腰大肌试验(一)，肠鸣音活跃，未闻及气过水声。实验室及其他检 查：①血 Rt: RBC 4 . 0X1012/L, Hb 110g/L, WBC12 . 5X109/L, N 85%, L 15%。②尿Rt:蛋白微量，RBC 1〜2/HP,脓细胞4 — 5/HP。③胸腹透视: 右下肺纹稍增粗，未见膈下游离气体，未见肠腔积气积液。
问题：
(1) 本例有哪些临床特点？
(2) 应与哪些疾病相鉴别？
(3) 初诊是何疾病？
(4如何治疗？
5. 患者，男性，因上腹部疼痛近1个月，4 h前加剧。近1个月经常中上腹 部疼痛，无嗳气、泛酸，进食后缓解，有过黑便1次。4 h前突发中上腹部剧痛， 伴恶心、、呕吐。过去史：无异常。查体：T 38CR 20次/min P 116次/min BP 21. 3/16. 0 kPa(160/ 120 mmHg)。一般状况：神清痛苦貌。头颈部：无异常。 胸部：心肺无异常。腹部：腹肌紧张呈板样，中上腹压痛、反跳痛。肠鸣音未闻 及。验室及其他检查：血白细胞数12X109/L, N 91%。
问题：
(1) 简要概括本例临床特点？
(2) 确诊应做哪些检查？
(3) 治疗原则是什么？
6. 患者男性，右上腹痛3天。3天前患者饮酒后突感右上腹剧痛，为持续
性钝痛，阵发加剧，向腰背部放射。恶心、呕吐，呕吐物为胃内容，进食即吐， 吐后症状不减轻，伴发热，38C左右，无畏寒。病后即去厂医务室就诊，予"654 -2 10"肌注等治疗，上述症状不缓解，遂入我院。过去史：胃病史5年，3
年前B超检查诊断“胆囊炎、胆石症”。2年前因“急性阑尾炎”行“阑尾切除 术”，无肝炎、结核病史，平素嗜酒。查体：T 38 2C, R 24次/min, P 92次 /min, Bp 13. 3/10. 7 kPa(10/80 mmHg)。一般状况：神清，痛苦貌，皮肤 无黄染，巩膜疑黄染。头颈部：无异常。胸部：心肺检查无异常。腹部：腹部平 坦，皮下脂肪丰满，未见胃、肠型及蠕动波，右下腹见约5 cm长斜切瘢痕。 右上腹压痛，无反跳痛。肝脾触诊不满意，未触及腹部包块，Murphy征(+),肝 区及两侧肾区无叩痛，肝浊音界存在，移动性浊音(一)，肠鸣音减弱。实验室及 其他检查：WBC 13 . 8X109/L, N 90%, L 10%,血淀粉酶 4 U(96— 10—3), 1120 U, TTT正常，SGPT正常，AKP15 U , Y — GT 55 U。腹部透视：肠腔积 气，无液平。B超：胆囊炎，胆囊结石，胆总管不扩张，胰轻度水肿。
问题：
(1) 请简要概括本病例临床特点。
(2) 应考虑哪些病？
(3) 你认为最可能的诊断是什么？
(4) 如由你接诊诊疗方案是什么？
(5) 如经治疗后好转，今后应如何处理？
7. 患者，男性，34岁，因“车祸致伤1 1”入院。伤后有短暂昏迷史。检 体：神志朦胧，血压150 / 70 mmHg ,双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，右颞部头 皮挫伤，皮下血肿。胸腹无异常，四肢无异常。就诊过程中，患者呕吐两次，为 咖啡色胃内容物，隐血试验阳性。
问题：
(1) 患者最可能出现的脑组织损伤部位是哪里？其机理如何？
(2) 如果头颅CT报告有右侧颞叶硬膜外血肿，其出血来源最可能是哪里？
(3) 简述急性硬膜外血肿的诊断要点。
(4) 头颅CT示硬膜外血肿10 ml,应予何治疗？
8. 患者，男性，23岁，半小时前从4 m高处摔下，左胸疼痛，呼吸困难， 遂来急诊就治。查体：神清，检体合作，唇轻度发绀，左前胸壁10cmX10cm 皮下淤血斑，胸壁浮动，可触及骨摩擦，双肺呼吸音清。X线检查：左第4、5、 6肋各有两处骨折，中段长约10 cm,肋膈角稍钝。
问题：
(1) 目前诊断如何?简述其出现呼吸困难的病理生理机制。
(2) 入院6 h后，患者呼吸困难加重，出现皮下气肿，左侧呼吸音减弱，X线示左 下胸出现2 cm宽的液平面，左肺压缩35%。此时应予何种处理?为什么？
9. 患者，女，45岁，车祸致伤1 h人院。检体：神志不清，双侧瞳孔等大 圆，刺痛后睁眼，回缩肢体，不能言语，左胸壁有挫伤，双肺呼吸音清，腹部无 异常，四肢无畸形。
问题：
(1) 患者的拉斯哥昏迷评分为多少?简述拉斯哥昏迷评分的方法。
(2) 患者目前最需要接受的检查是什么？
(3) 2小时后患者呼吸困难加重，出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，目前应采取何 种措施？
问答题
1. 急性生理和慢性健康状态评价(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationAPACHE II)APACHE II是用于评定加强监护病房(ICU)病人病情，并 据以预测预后的一种通用评分方法，近年来亦用于评估创伤伤情。对每个创伤病 人，预定12项急性生理学参数，包括体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、动 脉血氧分压、pH、血钾浓度、血钠浓度、血肌酐浓度、血细胞压积、血白细胞 计数和Glasgow评分，以及年龄和慢性健康状态，据此计算出APACHE I分值。
2. 格拉斯哥昏迷分级(Glasgow Coma Scale GCS)对伤者的睁眼、言语和运 动三方面的反应进行记分，以总分表示意识状态的级别：最高15分，最低3分。 分数越低表示意识障碍程度越严重，11分以下为昏迷。
3. 颅底骨折属内开放性骨折，临床治疗主要针对颅底、颅内严重并发性损 伤与控制感染。①耳鼻出血和脑脊液漏者应保持头高位(30。〜60° )使引流通 畅，严禁堵塞冲洗，以免引起颅内感 染。②严禁作腰穿，防止污染液体逆流颅 内。③如脑脊液漏超过一个月不愈合者可采用手术修补漏。④常规应用抗生素 与TAT。⑤对颅神经损伤后的治疗，除视神经、面神经可考虑手术治疗外，其他 神经一般采用保守疗法。⑥对继发性颅内血肿与血管损伤应尽早给予手术治疗与 介入治疗。
4. 颅内血肿非手术治疗的适应证：①伤后神志清楚或意识障碍不明显，GCS ＞11分。②症状逐渐好转，神经系统无明显阳性体征，生命体征平稳者。③头
颅CT检查血肿量，硬脑膜外＜15 ml。硬脑膜下＜30ml，颅后窝＜10ml。④脑 深部或多发性小灶急性血肿，可先选用非手术治疗。⑤中线结构移位在10 mm 以内者。⑥颅内压(1CP)在20 mmHg以下的隐匿性颅内血肿，不伴有脑挫裂伤和 脑受压者。
5. 开放性颅脑损伤的治疗原则有：
(1) 现场急救：主要是控制伤出血和防止伤感染，用消毒敷料包扎伤， 切忌在现场拔出致伤物，以免引起大出血，有休克者应及时补充血容量，对昏迷 病人应保持呼吸道畅通，防止发生窒息。
(2剜处理原则：开放性颅脑损伤的手术方法主要是及时彻底清创，一般 要求尽量在6 h内完成，如伤后应用抗生素治疗，可延长时限到4〜11 h清创 时应严格按清创程序进行，包括清除颅内异物、碎化的脑组织，彻底止血等，并 尽可能一期缝合硬脑膜，变开放伤为闭合。对已感染的伤处理原则是先控制 感染、换药，对引流不畅者可行扩大伤引流手术，清除浅层异物、碎骨片，待 伤愈合或感染控制后再行深部处理，对累及静脉窦的创伤和钢针、钉、锥等损 伤，必须认真对待，不得贸然拔出致伤物，以免造成不良后果。
(3) 术后处理：应加强观察与护理，给予抗感染、抗脑水肿、抗癫痫治疗与 支持治疗。
6. 开放性气胸引起纵隔摆动的病理生理：开放性气胸可使胸腔负压消失， 伤侧肺萎缩。吸气时胸廓扩大，健侧肺吸人外界空气，同时伤侧肺内的残余气体 也被吸人健侧肺；呼气时，健侧肺的空气不仅排出体外，亦部分排至伤侧肺内， 因而健侧肺吸人的空气中有含氧量很低的伤侧肺内气体，如此一呼一吸，含氧量 低的气体反复进入健侧肺内，加重缺氧。与此同时，由于伤员呼吸困难，代偿性 加强呼吸肌的收缩，使胸廓扩大，以致胸膜腔负压显著增加。因此，当吸气时使 纵隔移向健侧，健侧肺的膨胀也受限制；呼气时，伤侧胸膜腔内气体从伤逸出， 纵隔也随着向伤侧移动，一呼一吸之间，发生纵隔摆动。
7. (1)张力性气胸的诊断要点：张力性气胸时伤员可出现进行性呼吸困难、 发绀和低血压，甚至发生休克和呼吸衰竭，气管向健侧移位，同时伤侧常伴有大 量气胸和严重的纵隔气肿和皮下气肿。开放性气胸伤员有严重呼吸困难、面色苍 白、发绀、血压下降、脉搏细速，并可闻及胸壁伤有空气进出的吸吮声。
(2) 张力性气胸的治疗原则：当发生张力性气胸时，必须迅速排气减压，现场 抢救或需后送的伤员宜用活瓣排气法。张力性气胸伤员均应放置胸腔闭式引流， 必要时可加负压吸引：若经胸腔闭式引流排气后，仍有大量漏气和肺不张，疑有 严重肺、气管、支气管或食管裂伤，或有胸壁活瓣样伤，则应尽早作剖胸探查 或胸壁清创术。
8. 进行性血胸的诊断依据有：
(1) 胸腔引流血量每小时超过250 ml,持续3 h或每小时超过150 ml,持续 6 h
(2) 休克逐渐加重或经抗休克治疗后一度好转，但不久又出现休克，并无腹 腔脏器伤。
(3) 胸腔内抽出的血液很快凝固。
(4) 胸腔积血抽尽后，不久又出现中等量血胸。
(5) 胸腔穿刺抽不出血液，但临床征象加重，X线检查见肺部阴影逐渐增大, 血液在胸腔内很快凝固。
9. (1)实质性器官肝、脾、胰、肾或大血管)创伤的临床表现：主要表现为 腹内或腹膜后)出血。病人出现贫血和休克症状。腹痛呈持续性，腹痛时可伴肌 紧张、压痛、反跳痛，但不如空腔脏器破裂时严重，体征明显处常是创伤所在： 肝脾破裂疼痛可向肩部放射，头低位症状更明显；肝脾包膜下破裂或系膜、网膜 内出血可出现包块。移动性浊音虽是腹内出血的依据，但出现较晚，对早期诊断 帮助不大。肾创伤时出现血尿。
(2) 空腔脏器(胃肠道、胆道、尿道)创伤的临床表现：表现为局限性或弥漫性 腹膜炎。上消化道破裂时，漏出胃液、胆汁，对腹膜产生强烈刺激，可引起腹膜 刺激征。下消化道破裂时，漏出液引起腹膜刺激征较轻，腹膜炎体征出现较缓， 但腹腔污染较上消化道破裂为重，随着腹膜炎的发展，出现感染和中毒症状，表 现为发热、白细胞增高等全身反应，同时腹部肠鸣音减弱或消失。胃肠道破裂后 可有肝浊音界缩小或消失。腹膜后十二指肠破裂者可出现
右上腹、右腰部疼痛和压痛及阴茎勃起异常等表现。胃、十二指肠创伤可有呕血， 直肠损伤常出现新鲜血便。昏迷者不能表达腹部症状；腹部创伤合并严重颅脑伤、 胸部伤、脊柱骨折等可能掩盖腹部的症状和体征而延误诊断处理。
10. 腹部创伤的治疗原则：腹部创伤是否需行剖腹探查，这是处理时首先考 虑的问题，关键在于手术探查的时机。及时剖腹探查往往可挽救伤员，延误手术 时机，则常危及伤员的生命。但要努力提高手术阳性率，降低阴性率。因此必须 掌握剖腹探查的适应证：
(1) 腹部贯通伤伴有内脏脱出者，或6〜11 h内伤有肠液、胆汁、粪便溢出 者，立即行剖腹探查术。
(2) 腹部贯通伤无内脏脱出或无异常溢液者，超出4〜11 h而一般情况良好者， 可暂时严密观察；否则仍需剖腹探查。
(3) 钝性腹部伤，有明显腹膜刺激征、腹胀、肠鸣音减弱或消失、移动性浊 音阳性者，应抓紧时间剖腹探查。
(4) 有休克表现的伤员，在纠正休克后有明显腹部阳性体征者，应立即剖腹 探查；在减慢或停止输液后，伤员的血压下降不能稳定时，应在积极除外合并伤、 输液、输血的同时行剖腹探查术。
(5) 受伤时间在72 h以上，有弥漫性腹膜炎而炎症无局限倾向者，仍以手术 探查为宜。
11. 四肢骨折常见表现有：
(1) 疼痛、压痛与传导痛：一般伤员都能明确指出骨折疼痛的部位，在骨折 部位有局限性压痛，如叩击伤肢远端，可引起骨折处疼痛。
⑵畸形：是骨折诊断的主要体征之一，常见的骨折移位引起伤肢畸形者， 有骨折缩短移位、旋转移位、成角移位及分离移位等，都是诊断骨折的重要依据。
(3) 异常活动和骨擦音：检查或搬动伤员移动伤肢时，可发现在伤肢的非关 节部位发生异常活动，或触到骨折端互相触撞产生的骨摩擦音，均是诊断骨折的 重要体征之一，即可确定骨折的诊断。但因此两项检查均可引起伤员痛苦，增加 骨折处周围软组织损伤，故不论骨折诊断明确与否，都不能故意或粗暴地作此种 检查。
(4) 局部肿胀及淤斑：伤后早期出现伤肢肿胀。肿胀严重时皮肤可出现水泡， 甚至影响肢体的血液循环，形成筋膜间隙综合征和缺血性挛缩。
(5功能障碍：为伤肢向任何方向活动均受限制，且与骨折类型和移位程度 有密切关系，一般不完全骨折、嵌插骨折及压缩骨折功能障碍较轻，甚至伤肢还 能活动工作，应注意检查，以免漏诊。
12 .脊椎骨折或脱位分类：
(1脊髓完全性损伤：在损伤早期就发生损伤节段以下的感觉、运动和反射 消失，并伴有膀胱、直肠功能障碍，发生尿潴留。脊髓休克期过后，损伤平面以 下由于失去中枢神经支配而表现功能释放，肢体瘫痪由松弛状态变为痉挛状态。 感觉和运动无恢复，腱反射亢进。
(2) 脊髓前部损伤：损伤平面以下的肢体瘫痪和浅感觉、主要是痛温觉丧失， 深感觉正常，有括约肌障碍，这种损伤的临床表现称为脊髓前部损伤综合征。
(3) 脊髓中央损伤：多见于颈椎。通常由于颈椎过伸牵拉损伤所致。当颈部 骤然后伸，造成颈椎骨折脱位，瞬间又可复位。黄韧带前凸挤压脊髓，椎动脉遭 到过伸位牵拉，并导致颈脊髓挫伤，脊髓内出血，颈脊髓水肿或供血不足。临床 表现称为“脊髓损伤中央综合征”其特点为：四肢有不同程度瘫痪，上肢重于 下肢，远侧重于近侧，可有肢体末端自发性疼痛以及括约肌功能障碍。其发生特 点与锥体束内支配手和臂部的纤维比支配下肢的纤维更靠近脊髓中心部分，损伤 后中心部分出血或水肿压迫锥体束，而由于靠内侧的纤维受压迫较重，故上肢症 状重于下肢。
(4) 脊髓后部损伤：损伤平面以下深感觉障碍，有时出现锥体束征，但肢体 运动功能可不受影响，临床称为“脊髓后部损伤综合征”。
(5) 脊髓半侧损伤：其临床表现称为“Brown —Sequard综合征”。损伤平面以 下同侧肢体为上运动神经原性瘫痪和深感觉丧失，对侧肢体痛觉、温觉丧失。临 床上绝大多数病例为非典型表现。
(6) 神经根损伤：可发生于任何脊髓节段的神经根。但最多见的是马尾神经 根损伤。表现根性麻木和疼痛，尽管神经根耐受压迫能力较强，但时间过久也会 变性不能恢复。
13. 肾损伤的临床表现：取决于损伤程度和有无合并伤，其主要临床表现是 休克、血尿、腰痛、肿块和伤侧腹壁强直。
(1休克：肾外伤者可有不同程度休克，它的发生与损伤类型、出血量及有 无其他脏器合并伤直接相关。
(2血尿：血尿是肾外伤常见症状，在轻度损伤时可能是仅有的唯一症状； 它可在伤后数小时或数天后出现，在严重休克病例，往往需要在抗休克后血压恢 复正常方能看到，其发生率约70%〜1%,肾血管损伤者有30%病例可无血尿; 如输尿管被血块阻塞或伴有输尿管断裂者均可无血尿出现。因此血尿程度与伤情 有时并不一致。
(3疼痛：腰部或腹部损伤时可有疼痛出现，它可局限于一侧，往往在同侧 腰或上腹部有伤痕存在，局部触痛较为明显。如输尿管被血块阻塞亦可有绞痛出 现，另外腹膜后出血流人腹腔时则有“急腹症”所表现的全腹痛及肌紧张。
(4) 肿块：腰部肿块为肾周围血肿和尿外渗所致。如肿块不断扩大、血红蛋 白不断下降，表明有持续性出血，应引起注意。
(5) 腹壁强直：伤侧腰部有明显的肌肉痉挛和压痛。尿液外渗时这些征象更 为显著。
(6) 实验室与特殊检查：B超、尿路平片(KUB)、排泄性尿路造影(IVU)和曾 扫描等对肾脏损伤有较高的诊断价值。KUB可见肾脏阴影增大，或肾影移位， 腰大肌阴影消失，脊柱向伤侧弯曲等°IVU能确定肾损伤的程度和范围，并可了 解对侧肾功能情况。放射性核素扫描对诊断也有一定帮助。尿常规检查有肉眼血 尿或镜下血尿发现。
14. 多发伤的处理原则：
(1) 现场急救：现场急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命安 全的因素。现场急救的关键是开放气道、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折 固定及安全地运送，使病人能活着到达医院。
⑵生命支持：在急诊抢救室对多发伤伤员首先进行生命支持，由一组训练 有素和协调一致的医护人员进行诊治。①呼吸道管理：多发伤伤员最紧迫的症状 是窒息，如不及时解除，将迅速致命。在急诊室，建立人工气道最可靠的方法是 气管插管，它能完全控制气道、防止误吸、保证供氧及便于给药。疑有颈椎骨折 病人，不能颈部过伸，紧急情况下可行环甲膜穿刺术，然后行气管切开术。②心 肺脑复苏：对于多发伤病人如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏填塞、 心肌破裂，可开胸行胸内心脏按压。③抗休克治疗：多发伤病人到急诊室时大多 伴有低血容量性休克。
(3进一步处理：当伤员的生命体征稳定或基本稳定后，应进一步处理各系 统脏器的损伤。①颅脑损伤的处理；②胸部损伤的处理；③腹部损伤的处理；④ 四肢骨盆、脊柱损伤的处理。
(4) 多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗：多发伤病人一般具有两个以上 需要手术的部位，顺序选择合理与否是抢救成功的关键。应成立一个创伤抢救小 组，由高年资急诊科医师或外科医师组织协调脑外科、心胸外科、普外科、骨科 等专科医师，根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。多发伤抢救手术的原则是 在充分复苏的前提下，用最简单的手术方式，最快的速度修补损伤的脏器，减轻 伤员的负担，降低手术危险性，挽救伤员生命。
(5) 营养支持：创伤后机体处于高代谢状态，能量消耗增加，大量蛋白质分 解，负氮平衡，如不能及时纠正，病人易发生感染和多器官功能衰竭。因此，创 伤后的营养支持是一个非常重要的问题。一般来讲，消化道功能正常者，以服 为主；昏迷病人或不愿进食的病人，可用鼻饲或造瘘；不能从消化道进食者，可 采用短期全胃肠外营养。
⑹防止感染：严重创伤使各种防御功能下降，创污染严重，易发生感染。 因此，早期局部创处理要彻底，选用适当的抗生素，以预防感染发生。一旦发 生，应及时发现和处理感染病灶。
病例分析题
1. (1)初步诊断：十二指肠穿孔。
(2检查方法：首选腹部平片，还要进行腹穿。
(3) 鉴别诊断：需与急性化脓性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等急腹症相 鉴别。
(4) 治疗原则：①非手术治疗：胃肠减压和针刺为主，配合输液及全身抗感染 措施，治疗6〜8 h后无好转，手术治疗。②手术治疗适应证：饱食后穿孔、顽 固性溃疡穿孔、或伴有幽门梗阻、大出血、恶变者。
2. (1诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，依据为发热、腹痛、黄疽、休克、 神志不清。
(2) 不需要做进一步检查，诊断明确，须抓紧时间抢救病人生命。
(3) 治疗原则：①非手术治疗，：联合使用足量抗生素；纠正水、电解质紊乱; 抗休克等。②手术治疗：手术应力求简单有效。通常为胆管切开减压、T管引流。 ③其他非手术减压法：PTCD和ENAD。
3. (1诊断右肾包膜下血肿。依据：病史、体征、B超、CT。
(2) 治疗原则：绝对卧床2周、补液、止痛、抗感染。
(3) 如出现以下情况时应考虑手术治疗：①血红蛋白持续下降。②腰腹部肿块 继续增大。③脉搏增快及血压下降。
4. (1)临床特点：有消化道症状，右下腹疼痛，直肠指检盆腔触痛，白细胞 增高。
(2) 应与右输尿管结石、急性胆囊炎、卵巢囊肿扭转、黄体破裂、溃疡穿孔、 肠系膜淋巴结炎、右下肺炎等相鉴别。
(3) 初诊为急性化脓性阑尾炎。
(4) 治疗应手术，阑尾切除。
5. (1)有较长溃疡病史，近期症状加重，有诱因存在。主要症状：突发的剧 烈腹痛，刀割样，伴恶心呕吐。体格检查：腹肌紧张呈板样，中上腹压痛、反跳 痛。肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。腹部X片，见膈下游离气体，腹腔穿 刺穿出气体或食物残渣。
(2) 腹部X片，见膈下游离气体。
(3) ①非手术治疗：胃肠减压和针刺为主，配合输液及全身抗感染措施，治疗 6 — 8 h后无好转，手术治疗。②手术治疗：适应证为饱食后穿孔，顽固性溃疡穿 孔，或伴有幽门梗阻大出血，恶变者。
6. (1)临床特点：有右上腹部疼痛，有胆囊炎史，右上腹压痛，Murphy ’ s 征(+),腹透有肠腔积气，无气液平。
(2)应考虑胆囊炎、胰腺炎、胃十二指肠溃疡、肠梗阻、阑尾炎等疾病。
(3)最可能的诊断：急性水肿型胰腺炎，慢性胆囊炎、胆石症。
(4诊疗方案：保守治疗。禁食，补液，消炎，解痉。
(5) 手术：胆囊切除。
7. (1)患者最可能出现右侧颞叶和左侧颞叶的脑挫裂伤和颅内血肿。其机理 分别为加速性损伤和减速性损伤。
(2) 最可能是由于右颞颅骨线形骨折，骨折线通过脑膜中动脉，损伤脑膜中动 脉出血所致，也有可能是局部板障静脉出血。
(3) 急性硬膜外血肿的诊断要点：①头颅外伤史。②临床表现：常伴有颅骨骨 折；伤后有意识障碍与颅高压体征；常出现中间清醒期。③辅助检查：头颅CT 发现颅骨下梭形高密度影。
(4) 该病人若无手术指针，应予以下治疗：①密切观察病情变化，如果神志出 现变化，或者瞳孔出现变化，及时手术，必要时动态观察头颅CT。②止血、轻 度脱水治疗。③治疗消化道出血，预防感染、癫痫等并发症。
8. (1)目前诊断为：多发性肋骨骨折，胸壁挫裂伤，外伤性血胸。患者出现 呼吸困难的原因是相邻多根多处肋骨骨折，由于胸壁软化形成“浮动胸壁”吸 气时，浮动胸壁内陷，呼气时浮动胸壁外突，与正常胸壁呼吸运动相反，即“反 常呼吸”运动，使有效肺通气量减少、气体交换效率降低，所以呼吸困难。同时 反常呼吸运动使双侧胸腔内压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，即“纵隔摆动”， 进一步影响呼吸。
(2)应立即予胸腔闭式引流，因为目前出现了张力性气胸，而且胸腔积血的量 有所增加。张力性气胸不但使伤侧肺被压缩，丧失呼吸功能，同时又使肺内动、 静脉功能性分流增加。随着胸膜腔内压力的增加，纵隔逐渐向健侧移位，使对侧 肺也不能充分膨胀。纵隔移位又可使上、下腔静脉扭曲，造成更为严重的缺氧。 由于胸膜腔负压消失，严重阻碍血液向心脏回流，从而发生循环衰竭。如不及时 诊治，可导致死亡。张力性气胸伤员均应放置胸腔闭式引流，必要时可加负压吸 引：若经胸腔闭式引流排气后，仍有大量漏气和肺不张，疑有严重肺、气管，支 气管或食管裂伤，或有胸壁活瓣样伤，则应尽早作剖胸探查或胸壁清创术。
9. (1)格拉斯哥昏迷分级(Glasgow Coma Scale GCS),对伤者的睁眼、言语 和运动三方面的反应进行记分，如下表：
昏迷总分=(1) + (2) + (3)
患者的拉斯哥昏迷评分为7分。
(2)头颅CT。因为患者明显存在中枢神经系统损伤，危及生命。
⑶患者出现张力性气胸，应立即胸腔穿刺抽气缓解症状后，行胸腔闭式引流。