皮肌炎多发性肌炎临床路径表单.docx

皮肌炎/多发性肌炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为皮肌炎/多发性肌炎（ICD-10： M33）
患者姓名： 性别： —年龄：—门诊号： 住院号：
住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日 标准住院日：14〜28天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3〜7天
主 要 诊 疗 工 作
询问病史及体格检查
完成病历
完成初步的病情评估
签署“告知及授权委托
书”、”病危通知书”（必
要时）
请相关科室会诊
上级医师查房
根据检查结果完成病情评 估并制订治疗计划
患者或其家属签署”接受 糖皮质激素治疗知情同意 书”
观察肌力、血压、体温等
根据患者的病情变化和治疗
反应及时调整治疗方案
防治药物的不良反应
签署”自费用品协议
书”、”输血治疗同意书”
（使用丙种球蛋白疗法者）
重 点 医 嘱
长期医嘱：
皮肤科护理常规
饮食（根据病情） 临时医嘱：
血、尿、便常规及隐血
肝肾功能、电解质、血糖、 血脂、血清肌酶谱、ANA、 ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋 白、红细胞沉降率、 抗”0”、感染性疾病筛查、 皮肌炎抗体谱（若有条件检 测时）
24小时尿肌酸/尿肌酐
肺HRCT、肺功能
肌电图、肌肉MRI
心电图、心动超声图
肿瘤标志物，选择行B超、 CT、MRI检查，消化道钡餐 或内窥镜（必要时）
长期医嘱：
免疫调节剂（视病情）
糖皮质激素（视病情）
免疫抑制剂（视病情）
丙种球蛋白（必要时）
保胃治疗
支持治疗
合并症治疗
临时医嘱：
选择行B超、CT、MRI、消 化道钡餐或内窥镜（必要 时）
皮肤活检、肌肉活检（必 要时）
长期医嘱：
抗菌药物：根据痰液培养及 药敏结果用药（有肺部感染 者）
吸氧（有呼吸困难者）
机械通气（有呼吸衰竭者） 临时医嘱：
痰液细菌培养及药敏试验 （有肺部感染者）
血气分析（有呼吸衰竭者）
复查便常规及隐血、肌酶谱、 血常规、肝肾功能、电解质、 血糖、24小时尿肌酸/尿肌 酐
主要
护理
工作
进行疾病和安全宣教
入院护理评估
制订护理计划
帮助患者完成辅助检查
观察患者病情变化
观察患者病情变化
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第8〜13天
住院第14〜28天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作
注意观察肌力、血压、体温等
根据病情变化调整糖皮质激素的剂量
根据痰液培养及药敏的变化调整抗菌药 物用药（有肺部感染者）
观察和处理治疗药物的不良反应
签署”接受化疗知情同意书”（使用免疫 抑制剂者）
上级医师诊疗评估，确定患者是否可以出院
完成出院小结
向患者及其家属交代出院后注意事项，预约复
诊日期
重 点 医 嘱
长期医嘱：
糖皮质激素：剂量调整
免疫抑制剂（必要时）
抗菌药物（必要时）
临时医嘱：
复查血常规、尿常规、便常规及隐血
复查肌酶学、肝肾功能、电解质、血糖
复查24小时尿肌酸/尿肌酐
复查痰液细菌培养及药敏试验（有肺部
感染者）
X线胸片
复查血气分析（必要时）
临时医嘱：
出院带药
门诊随诊
主要
护理
工作
观察患者病情变化
填写护理纪录
通知出院处
帮助患者办理出院手续
出院后疾病指导
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名