临床路径工作流程.docx

XX人民医院
临床路径工作流程
一、严格按照卫生部发布的单病种临床路径质量控制的通知要求，对公布的我院10个单病种临床路径质量控制指标开展单病种临床路径质量监控。
二、医院成立单病种临床路径质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药事管理、信息统计、临床医技、病案管理等人员组成。主要负责定期检查全院单病种临床路径质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。
三、单病种临床路径质量管理工作在医院单病种临床路径质量管理领导小组指导下，由科室单病种临床路径质量管理实施小组具体实施，科室单病种临床路径质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员、临床药师和其他相关责任人。
四、单病种临床路径质量管理实施小组要组织科室相关人员学习单病种临床路径质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上。
五、临床科室的单病种临床路径质量管理实施小组每月对本科室单病种临床路径质量控制指标进行评价，医院单病种临床路径质量管理领导小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病种临床路径质量管理实施小组，督促整改落实，保证质量持续改进。
六、单病种临床路径质量控制指标：
（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；
（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；
（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；
（四）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。
七、实施单病种临床路径质量管理的科室建立单病种临床路径管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。
八、单病种临床路径质量管理实施小组对每个纳入单病种临床路径管理的患者进行满意度调查，每季度汇总分析，上报单病种临床路径质量管理领导小组；单病种临床路径质量管理领导小组每季度对实施单病种临床路径管理的相关卫生工作人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。
九、单病种临床路径质量管理实施小组定期对患者进行单病种临床路径管理依从性检查，单病种临床路径质量管理领导小组定期对医务工作人员进行实施单病种临床路径管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。
十、奖罚。医院将单病种临床路径质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。附件3
临床路径实施流程图
V
主管医师制定医疗计划
单病种临床路径质量
管理实施小组
对主管医师进行
依从性检查
对主管护士进行
依从性检杳一
变异分析与记录
依据出院标
准及时出院
分析变异原因、提出改进建议
单病种临床路径质量管理实施小组
每每月对本科室单病种临床路径质
消化内科、神经内科、心血管内科、血液内
泌尿外科、胸外科、心脏大血管外科、妇科、
22个专业112个病种。22个专业包括：呼吸内科、科、肾病学、内分泌、普通外科、神经外科、骨科、产科、儿科、小儿外科、眼科、耳鼻喉科、腔科、皮肤科、肿瘤科。
附：部分疾病临床路径单
腹股沟疝临床路径表单
适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：,）
行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年一月一日出院日期：年一月一日标准住院日：5-7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第2-3天（手术日）
主要
诊疗
工作
病史询问与体格检查。
完成病历。
上级医师查房，指导 诊断及制订治疗方案。
伴随疾病会诊。
上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案。
完成术前准备。
签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书。
向患者及其家属交待围手术期注意事项。
手术。
完成手术记录和术后病程记录。
上级医师查房。
向患者及家属交代病情及术后注意事项。
确定有无术后并发症。
重点医嘱
长期医嘱：
外科疾病护理常规。
二级护理。
普食。
患者既往基础用药。
临时医嘱：
血常规、尿常规、大便常规。
肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查。
心电图及正位胸片必要时行肺功能、超声心动 图、立位阴囊/腹股沟B超或CT检查。
长期医嘱：
外科疾病护理常规。
二级护理。
普食。
患者既往基础用药。
临时医嘱：
拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术。
术前禁食水。
常规皮肤准备。
青霉素及普鲁卡因皮试。
预防性抗菌药物应用。
其他特殊医嘱。
长期医嘱：
今日在硬膜外或局麻+监 测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术。
普通外科术后护理常规。
一级/二级护理。
饮食：根据病情。
临时医嘱：
心电监护、吸氧（必要时）。
切处沙袋加压。
观察伤情况。
其他特殊医嘱。
主要护理工作
介绍病房环境、设施和设备。
入院护理评估。
护理计划。
指导患者到相关科室进行心
电图、胸片等检查
静脉取血（当天或此日晨）。
宣教、备皮等术前准备
手术前心理护理
手术前物品准备
提醒患者术前禁食、水
观察患者病情变化
术后心理与生活护理
指导并监督患者手术后活动
夜间巡视
病情
变异
记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士

签名

医师签名

时间
住院第4天（术后第1天）
住院第5-7天（出院日）
主要
上级医师查房，观察病人情况，进行手术及
上级医师查房，明确是否出院。
诊疗
伤评估，确定下一步治疗方案。
通知患者及其家属今天出院。
工作
对手术及手术切进行评估，检查有无手术
完成出院记录、病案首页、出院证明书。

并发症。
向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复

完成常规病程、病历书写。
诊日期及拆线日期。
将出院小结及出院证明书交患者或其家属。
重
长期医嘱：
出院医嘱：
点
普通外科术后护理常规
出院带药
医
一级/二级护理

嘱
普食（流食/半流食）临时医嘱：
止痛
伤换药

主要
观察患者病情变化
指导患者术后康复锻炼
护理
手术后心理与生活护理
帮助患者办理出院手续、交费等事项
工作
指导并监督患者手术后活动
夜间巡视

病情
无有，原因：
无有，原因：
变异
1.
1.
记录
2.
2.
护士

签名

医师

签名

计划性剖宫产临床路径表单
适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年 月 日 出院日期：年 月日标准住院日：四天
时间
住院第1天
住院第2天（手术日）
主要
诊疗
工作
询问孕期情况、既往病史与体格检查
完成产科入院记录
常规辅助检查
上级医师查房与分娩方式评估
确定诊断和手术时间
完成上级医师查房记录、术前小结
签署“手术知情同意书"
签署“输血知情同意书”
完成麻醉科“麻醉知情同意书”
完成“术前准备”
向孕妇及家属交代术前注意事项
手术（剖宫产术）
完成手术记录
上级医师查房
完成手术日病程记录和上级医师查房
向孕妇及家属交代术后注意事项
确定有无手术并发症
确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）
重点医嘱
长期医嘱：
产科常规护理
II级护理
普食
听胎心1次/4-6小时
胎心监护1-2次/日
临时医嘱：
血常规、尿常规
凝血功能
孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感
染性疾病筛查
胎儿超声及脐带血流检查
拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下
行子宫下段剖宫产术
明晨禁食水
明晨留置尿管
常规备皮
抗菌药物皮试
必要时配血、备血
长期医嘱：
剖宫产术后常规护理
I级护理
禁食水12小时后流食
测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，
改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况
尿管引流接无菌袋
会阴擦洗2/日
乳房护理
静脉输液1次/日
抗菌药物
缩宫素
剖宫产新生儿护理常规：
新生儿抚触1/日
新生儿油浴1/日
脐部护理
临时医嘱
低流量吸氧（术后）
维生素K1 5mg im
注射卡介苗及乙肝疫苗
主要护理工作
入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）
入院护理评估
静脉取血
指导孕妇到相关科室行超声等检查
术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）
术前物品准备
术前心理护理
提醒孕妇明晨禁食水
为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗
随时观察产妇情况
帮助产妇早开奶、早吸吮
术后心理护理及生活护理
健康教育包括饮食等指导产妇术后活动
夜间巡视

病情
变异
记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第3天（术后第1日）
住院第4天（术后第2日）
主要
诊疗
工作
医师查房，进行手术及手术切评估，确 定
有无手术并发症及手术切感染
儿科医师查房
完成日常病程记录
完成上级医师查房记录
腹部切换药（必要时）
医师查房，进行手术及手术切评估，确定有
无手术并发症及手术切感染
完成日常病程记录和上级医师查房记录
腹部切换药（必要时）
重点医嘱
长期医嘱：
剖宫产术后常规护理
I级护理
排气后半流食
测血压1次/日
观察宫底及阴道出血情况
乳房护理
静脉输液1次/日
抗菌药物
缩宫药物
剖宫产新生儿护理常规
新生儿抚触1/日
新生儿洗浴1/日
脐部护理
临时医嘱：
拔除留置导尿管
长期医嘱：
剖宫产术后常规护理
II级护理
半流食或普食
乳房护理
抗菌药物
剖宫产新生儿护理常规
新生儿抚触1/日
新生儿洗浴1/日
脐部护理
主要护理工作
随时观察产妇情况
指导产妇喂母乳
术后心理护理及生活护理
指导产妇术后活动
夜间巡视
随时观察产妇情况
指导产妇喂母乳
术后心理护理及生活护理
指导产妇术后活动
夜间巡视
病情
变异
记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第5日（术后第3日）
住院第6-9日（术后第4-7日）
主要
诊疗
工作
上级医师查房，进行手术及手术切评估，确定有无手术并发症及手术切感染完成日常病程记录和上级医师查房记录。
腹部切换药（必要时）
上级医师查房，进行手术及手术切评估，确
定有无手术并发症及手术切感染
完成日常病程记录和上级医师查房记录。
腹部切换药（必要时）
重点医嘱
长期医嘱：
剖宫产术后常规护理
II级护理
半流食或普食
乳房护理
抗菌药物
剖宫产新生儿护理常规
新生儿抚触1/日
新生儿洗浴1/日
脐部护理
长期医嘱：
剖宫产术后常规护理
II级护理
普食
乳房护理
剖宫产新生儿护理常规
新生儿抚触1/日
新生儿洗浴1/日
脐部护理
主要护理工作
随时观察产妇情况
指导产妇喂母乳
术后心理护理及生活护理
指导产妇术后活动
新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查
或听力筛查（有条件实施）
夜间巡视
随时观察产妇情况
指导产妇喂母乳
术后心理护理及生活护理
指导产妇术后活动
夜间巡视
病情
变异
记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD-10： D27）
行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术（ICD-9-CM-3： /）
患者姓名： 性别：年龄：门诊号： 住院号：
住院日期：年 月 日 出院日期：年 月日 标准住院日：四天
时间
住院第1日（术后第3日）
住院第6-9日（术后第4-7日）
住院第3-5天（手术日）
主要
诊疗
工作
询问病史及体格检查
完成病历书写
开检查单
上级医师查房与术前评估
初步确定手术方式和日期
上级医师查房
完成术前准备与术前评估
术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
向患者及家属交代病情、围手术期注意事项
签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
手术
手术标本常规送石蜡组织病
理学检查
术者完成手术记录
完成术后病程记录
上级医师查房
向患者及家属交代病情及术
后注意事项
重点医嘱
长期医嘱：
妇科二级护理常规饮食
患者既往基础用药临时医嘱：
血、尿、大便常规
肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物宫颈TCT或巴氏涂片盆腔超声、胸片、心电图必要时行腹部超声，盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定（必要时）
长期医嘱：
妇科二级护理常规
饮食
患者既往基础用药
临时医嘱：
术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术
手术野皮肤准备
配血
术前禁食水
阴道准备
肠道准备
抗生素
导尿包
其他特殊医嘱
长期医嘱：
一级护理
明日流质饮食
保留腹腔引流管，记引流量（酌情）
留置导尿，记尿量临时医嘱：
今日在在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术心电监护、吸氧（必要时）补液，维持水电平衡
酌情使用止吐、止痛药物其他特殊医嘱
主要护理工作
主
要护理工作
入院宣教
介绍病房环境、设施
和设备
入院护理评估
术前宣教、备皮等术前准备
通知患者晚22时后禁食水
主要护理工作
入院宣教
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
术前宣教、备皮等术前准备通知患者晚22时后禁食水观察患者病情变化
术后心理与生活护理

病情
变异
记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院4-6日（术后第1日）
住院5-7日（术后第2-3日
住院第6-10天（出院日）
主要
诊疗
工作
上级医师查房
观察病情变化
完成病历书写
注意腹腔引流量
注意观察体温、血压等
上级医师查房
完成病历书写
拔除腹腔引流管（酌情）
拔除导尿管
上级医师查房，进行手术及伤
评估，明确是否出院
完成出院记录、病案首页、出
院证明书等
向患者交代出院后的注意事项
重点
医嘱
长期医嘱：
一级护理
流质饮食
抗生素
可停留置导尿管
临时医嘱：
换药
酌情使用止吐、止痛药物补液、维持水电解质平衡其他特殊医嘱
长期医嘱：
二级护理
半流质饮食（根据情况）
停腹腔引流记量
停尿管接袋记量
临时医嘱：
换药
复查血常规
复查血肿瘤标记物（术前异常
者）
出院医嘱：
全休4周
禁盆浴和性生活1个月
出院带药
主要
护理
工作
观察患者情况
术后心理与生活护理
指导术后患者功能锻炼
观察患者情况
术后心理与生活护理
指导术后患者功能锻炼
指导患者术后康复
出院宣教
指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名