手术分级管理制度及安全核查制度.docx

手术分级管理制度
为进一步规范医师手术行为，提高手术质量，预防医疗差错事故发生，确保患者手术安全、根据卫生部办公厅《医疗机构手术分级管理办法》（试行），结合医院实际特制定本制度。
1、手术分级
主要根据手术风险性和难易程度不同将手术分为4级：
（1）四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大及新开展的各种手术。
（2）三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
（3）二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
（4）一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各级手术中；根据我院疾病谱及手术医师技术熟练程度手术级别可适当调整;具体详见我院手术分级目录。
2、手术医师分级
手术医师指主刀医师（助手除外）。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级（所有手术医师均应依法取得执业医师资格并注册在我院）。
（1）住院医师
低年资住院医师：从事住院医师工作3年（含3年）以内。
高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上
（2）主治医师
低年资主治医师：担任主治医师工作3年（含3年）以内。
高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上。
⑶副主任医师
低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年（含3年）以内。
高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。
(4 )主任医师
3、各级医师手术权限
(1) 低年资住院医师：可主持一级手术。
(2) 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下逐步开展二级手术。
(3) 低年资主治医师：可主持二级手术，并在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
(4) 高年资主治医师：可主持三级手术，有条件者可在上级医师临场指导下，适当开展一些四级手术。
(5) 低年资副主任医师：主持三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
(6) 高年资副主任医师：可主持四级手术，条件许可时可主持新技术、新项目及科研项目手术。
(7) 主任医师：主持四级手术及新技术、新项目、科研项目手术。
4、手术权限管理：
(1) 医师取得执业资格并注册外科专业者必须获得医师手术资格准入后，方可授予相应级别手术权限(具体按我院医师手术资格准入与授权管理制度执行)。
(2) 、手术医师手术资格实行动态管理，医院每2年组织1次对手术医师技术能力再评估与授权。
(3) 、特殊情况授权管理：根据工作需要临时调增手术级别或手术降级处理按我院医师手术资格准入与授权管理制度执行。
5、各级医师按医院授予手术权限开展工作，特殊情况急诊手术为挽救患者生命可越级手术，但必须请示科主任安排二线医师到场参与手术，并于手术后24小时内向医教部报告。
6、医师外出会诊手术：指外院医师应邀到我院手术及我院执业医师受邀到本县外单位手术，均必须按照卫生部第42号令《医师外出会诊管理规定》要求执行，我院医师外出主持手术不得超出本制度规定的相应手术级别。
7、大外科及手术室负责日常监管，医教部进行抽查考核。
手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同
对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4、手术安全核查由手术医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5、实施手术安全核查的内容及流程。
（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
10、医教部应加强对各手术科室手术安全核查制度执行落实情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。