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手术及高风险有创操作分级管理及审批制度
为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，规范各级医院、科室、医师的手术及有创操作管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、卫生部《医院管理评价指南（试行）》和《浙江省基本医疗制度》，结合医院有关管理要求，并参照有关资料，制定本办法。
1、手术及有创操作分级
手术及高风险有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：
（一）、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。
（二）、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
（三）、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（四）、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
2、手术及有创操作医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。
⑴住院医师
1）住院医师：从事住院医师岗位3年以内。
2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。
⑵主治医师
1）主治医师：从事主治医师岗位3年以内。
2）高年资历主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。
⑶副主任医师
1）副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。
2）高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。
⑷主任医师
1）主任医师：从事主任医师工作3年以内。
2）资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。
3、各级医师手术权限
1）住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
3）主治医师：可主持二级手术。
4）高年资主治医师：可主持三级手术。
5）副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
6）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
7）主任医师：可主持四级手术及一般新技术、新项目手术。
8）资深主任医师：主持四级手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。
9）对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
10）新聘任各级医师开展手术前应有高一级的医师带教考核一定例数的手术，或由医学会专业委员会进行考核认定。
11）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所规定的手术权限。
4、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。
⑴常规手术
1）四级手术：科主任审批。
2）三级手术：正副主任或科主任审批。
3）二级手术：主治医师以上审批。
4）一级手术：主治医师以上审批。（主治医师不在，由高年资住院医师审批。）
⑵资格准入技术
资格准入技术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师
才具有支持资格准入手术的权限。该类手术申请需科主任审核签字，必要时报医务科和分管院长审批。
⑶高度风险手术
高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。
⑷急诊手术
预期手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即头上报请示，情况允许即请上级医生参与手术。
⑸新技术、新项目、科研手术
1) 一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。
2) 高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报卫生局审批。
⑹其他特殊手术
1) 重大、疑难、危重、复杂手术。
2) 毁损性手术，如毁容、截肢、重要器官摘除等。
3) 已经或预期可能引起医疗纠纷的手术。
4) 预计可能造成严重不良后果的非计划再次手术。
5）外院医师会诊主持的手术（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。
以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科、分管院长审批、备案。批准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
5、审批程序
⑴手术及有创操作前主管医生必须与患者本人或直系亲属谈话，征得患者及家属同意并签字备案，必要时与患者单位领导谈话并签字。
⑵重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术必须在术前一周内进行术前讨论，拟定手术方案，由主刀医师填写《重大手术审批报告单》，科主任签署同意意见后，报请医务科、分管院长审批、备案。
⑶高风险的新开张的手术（包括第二类、第三类医疗技术）应提交医院伦理委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。第二类医疗技术必须由省级卫生行政部门审核批准，第三类医疗技术必须由卫生部审核批准。
⑷医务科收到审批单后必须进行仔细审查（包括审核手术及有创操作医生资格、权限、术前准备情况等）、综合评估后作出同意或不同意的决定。是否提交业务副院长审批由医务科负责人决定。
⑸医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术及有创操作并按有关规定处理。
⑹科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。
⑺超权限手术及有创操作的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报卫生行政主管部门批准。
⑻对违反本规范超权限手术及有创操作的医疗机构和责任人，一经查实，将追究科室负责人和责任人的责任；对由此而造成的医疗事故的，依法追究相应的责任。