脊椎结核并发窦道.docx

脊椎结核并发窦道【概述】脊椎结核并发窦道是脊椎结核严重而常见的并发症之一。在抗结核药物问世之前发病率为18。窦道越长，生命越短，当时死亡率高达34%。抗结核药物特别是有了利福平等药物问世后，其发病率明显下降。我科19541985年收治脊椎结核2772例，并发窦道计317例，占11.4%，其发病率由50年代21.9%至80年代逐年下降为7.2%。男性稍多于女性，年龄1.575岁，2040岁居多，占78.9%。病程一个月到30年，平均为1年7个月。【诊断】25%病例窦道分泌物结核菌培养阳性，可视为结核病传染源之一。结合细菌学检查不难诊断。【治疗措施】治疗方法：采用抗结核、抗感染、窦道引流或/和手术等综合治疗。1.手术适应证和时机的选择经合理化疗34个月窦道仍不愈合，符合以下的条件可考虑手术：椎体破坏明显，有死骨、干酪物质、或流注脓肿；窦道继发感染得到控制，全身不发热、局部脓液少，细菌培养23次均阴性者；窦道引流通畅。2术前准备(1) 抗结核药物：选择对结核和混合感染同时有效的药物和利福平、奥福星和环丙沙星等制定方案。联合用药23个月。(2) 窦道造影：明确窦道的方位，窦道死腔的大小及其与骨病灶和内脏器官关系，为手术设计提供参考。(3) 保证窦道引流通畅，控制继发感染：手术前扩大窦道，或窦道缩短术保证窦道引流通畅是围手术期处理的重要环节。局部勿用药物冲洗，以免表浅的化脓菌进入病灶深处。(4) 全身支持疗法以改善病人一般状况，增强抵抗力。3. 手术要点(1) 途径的选择 病灶在胸椎者经胸膜外为妥，腰椎或腰骶椎选用腹膜外途径。(2) 较彻底清除骨病灶中死骨、肉芽和干酪特质，尽可能消除窦道的残腔。(3) 术毕应完善止血。(4) 放置闭式引流，采用可吸收线缝合。(5) 围手术期采用化脓菌敏感的药物46周左右以防潜在化脓菌再发。4. 体位根据骨病灶和窦道的部位而定。5. 麻醉全麻。6. 操作步骤（1）切：取决于骨病灶的部位，参考有关章节。窦道最好单独作一切，尽可能切除窦道皮肤，皮下，搔刮窦道壁，这些软组织病理切片证明在80%病例中有结核病变，放手术时应加以切除。（2）显露病灶与：窦道壁相邻的组织或器官如腹膜、肠管、以及神经和血管等一般粘连紧密应小心予以剥离分开，避免损伤，彻底清除骨病灶和窦道中的死骨、干酪、肉芽以及瘢痕组织。应完善止血，用大量盐水或抗菌素溶液冲洗。用可吸收线缝合创尽可能不留下死腔，必要时用带蒂的肌瓣填充下。病灶放置硅胶管负压引流，皮下放橡皮片引流是防止感染以保证手术成功的关键。7. 术后处理（1）继续服用抗结核1年左右。根据术前普通细菌培养药物试验，选用抗感染药物持结46周。（2）皮下橡皮片引流于术后4872小时拔除；病灶引流管视局部情况可保持至7296小时后拔除。8. 窦道的预防根据我们资料70%窦道病例是自行破溃切开引流和手术后残留原因形成。应积极预防：1）早期诊断进行合理化治疗；（2）朋肿张力大时应及时穿刺抽脓，必要时重复进行；（3）寒性脓肿表皮潮溃破危者，及时作封式引流；（4）寒性脓肿持续增大，全身中毒症状发热者，先行化疗再择期手术，以免术后窦道形成。【病原学】窦道形成原因：体表脓肿自行破溃占45.7%有73例（22.3%）术后形成窦道，说明手术时期选择能源工业当，可能病灶尚处于渗出性病变阶段。细菌学检查70%病例有继发感染，其中绝大数（83%）为金黄色葡萄球菌感染，少数系大肠杆菌和绿脓杆菌感染。这是治疗困难，疗郊差；病变复发（8.8%）的原因所在。【临床表现】脊椎结核以胸腰椎、腰椎和腰骶椎为主，窦道常见于髂窝占26.6%，次为腰上三角（17.6%）。常表现出脊椎结核的症状。【并发症】病情多较严重，受累椎体平均3.1个，合并活动性肺结核、结脑、肾结核、附睾结核、髋关节结核、骶关节结核等。