接受境外制药厂商委托加工药品备案表.docx

接受境外制药厂商委托加工药品备案表
编号:
药品通用名
中文：
药品商品名

英文：
剂型

规格

包装规格

加工数量

委托方所在国家（地区）

委托方
名称

地址

受托方
名称

地址

加工期限

备注

受托方（负责人签字）：
公章：日期：
此栏由省、自治区、直辖市药品监督管理局填写：
备案日期：（签章）

本备案表一式两份。
承诺书
委托方
法定代表人：
有效身份证件名称及号码：
联系电话：
受托方
法定代表人：
有效身份证件名称及号码：
联系电话：
承诺事项
我（们）保证：
1、遵守中国的法律法规及有关规定。
2、所有资料真实有效，有据可查。
3、委托加工产品不涉及侵犯他人合法权益。
4、委托加工产品全部出，不在中国境内销售。
5、如有违规行为，愿意承担相应的法律责任。
受托方法定代表人签名：
（企业盖章）
年月日
本承诺书应由受托方法定代表人签署。委托他人签署的，应出具由法定代表人 的有效委托书。