劳动者受工伤仲裁申请书.docx

劳动者受工伤仲裁申请书

申请人：____________,性别：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，联系方式：_________________，手机号码：_________________，身份证号码：_________________
被申请人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，职务：___________________，联系方式：_________________，手机号码：_________________。身份证号码：_________________
申请事项：
1、_________________
2、_________________
事实和理由：
1、_________________
2、_________________
此致
_________________劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_______年_______月_______日