胸腔闭式引流护理操作流程.docx

胸腔闭式引流护理操作流程
【目的】
1. 引流胸腔积气和积液。
2. 促进患侧肺迅速膨胀。
3. 恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置。
4. 消灭死腔，预防胸膜腔感染。
【用物准备】
1. 治疗盘内 治疗巾，防护套的血管钳，小药杯（内放酒精棉球数只），橡皮筋，别针。
2. 治疗车 一次性胸腔引流（或加调压）水封储液瓶一套（连接防倒吸阀，水封瓶内盛有水位4厘米或8厘米高），消毒擦手液，弯盘，记录单，笔。
【操作流程】
项目
步骤
操作前准备
素质要求
着装整洁、仪表大方、举止端庄、言语柔和、态度和蔼
护士准备
洗手、戴罩、戴手套
评估病人
核对医嘱，自我介绍、核对病人信息，年龄、病情、观察引流液的性状、意识，心理状态、合作程度。
告知同意
讲解目的，操作过程，不适感受及配合程度，征得同意
环境准备
关闭门窗，调节室温，请无关人员暂离
用物准备
“三擦”，备齐用物，放置合理，查用物的性能
操作过
程
操作时查
核对病人姓名、床号、手腕带
病人准备
置围帘，安置半平卧
检查装置
再次查装置各衔接部位，瓶盖的密封性能良好，标记密封瓶的水位，两把血管钳交叉夹管，铺治疗巾
更换
铺治疗巾

引流瓶
消毒棉球消毒胸导管与连接管衔接处两遍，第三只消毒棉球固定
更换引流管、引流瓶
检查新装置的密封性能完好，松开血管钳，观察有水柱波动
正常，妥善固定，防止滑脱
引流瓶挂于床档，保持引流瓶低于胸腔601厘米，引流瓶放于安全处
观察病情
更换前后判断病人无胸闷、气促、气管向健侧偏移，水柱波动46厘米范围，更换后嘱深呼吸或咳嗽，水柱波动正常
操作后查
核对病人信息，脱手套
操作后
处理
安置病人
整理床单位，安置舒适体位
正确记录
测量引流液，记录引流液颜色，性状，量，水柱波动范围
物品处理
分类放置垃圾，统一处理，消毒液浸泡引流瓶倒入指定地点
护理人员
洗手、脱罩

【健康教育】
1. 保持引流管通畅，防止受压，扭曲和滑脱。
2. 病人的体位通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。
3. 带管病人的活动，留置胸腔引流管期间，应鼓励病人咳嗽和深呼吸，以促进肺扩张和胸膜内气体和液体的排出，当病人生命体征平稳时，可允许病人在床上或床下活动。病人早期下床活动时，要妥善携带水封瓶，保持系统密闭，可不必夹管。
【操作评价】
1. 熟练程度无菌观念强；注意节力原则
2. 效果评价 病人/家属知晓护士告知的事项，对服务满意；护士操作过程规范、准确、稳重、安全。
【注意事项】
1. 保持管道的密闭和无菌 更换引流瓶前仔细检查引流装置的密闭性能，保证引流管无裂缝、引流瓶无破损，各衔接处密封，管路连接处衔接牢固，防止滑脱。更换引流瓶时，务必用带有保护套的血管钳，先双重交叉夹闭引流管，以防止空气进入胸膜腔，再行更换引流瓶的各项操作。严格执行无菌操作，防止感染。
2. 有效体位 胸腔闭式引流术后，病情允许时可安置半卧位，此体位利于呼吸和引流。教会并鼓励病人进行有效咳嗽，深呼吸运动，有利于积液排除，恢复胸膜腔负压，使肺充分扩张。
3. 维持引流通畅 闭式引流主要依靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出水平面60厘米。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管（1次/h），以防止其受压、曲折、阻塞。最简单的检查引流管通畅的方法：观察引流瓶内是否排出气体和液体，以及水封瓶中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽。水柱波动的幅度反映残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动46厘米。如水柱无波动，病人出现胸闷、气促、气管向健侧偏移等肺部受压症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或改用负压间断抽吸引流瓶玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理。
4. 妥善固定 运送病人时双钳夹管，水封瓶置于床上病人双下肢间，防止滑脱。下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，并保持其密封。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。
5. 观察、记录 注意观察引流液色、质、量，水柱波动范围，并准确记录。每日用无菌生理盐水更换引流液，并做好标记，便于观察引流量。
6. 拔管指证4872小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24小时引流液小于80毫升，脓液小于10毫升，肺部听诊呼吸音清晰，X线胸片示肺复张良好，无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一气，屏气拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，用胶布密封，拔管后卧床24小时，胸带包扎1天。
7. 拔管后观察病人无胸闷，呼吸困难，切漏气，渗液，出血，皮下气肿，拔管后第二天更换敷料。