糖皮质激素临床使用管理办法.docx

糖皮质激素临床使用管理办法
一、目的
为规范糖皮质激素的临床应用，避免或减少不良反应，保证患者 的用药安全，提升疗效及降低医药费用，依据卫生部办公厅关于《糖 皮质激素类药物临床应用指导原则》(卫办医政发【2011】23号)的 有关规定，制定本办法。
二、组织领导
(1) 医院药事管理与药物治疗学委员会负责展开合理用药培训 与教育，督导临床科室合理使用糖皮质激素类药物。
(2) 医务部定期组织对糖皮质激素的临床使用状况进行监督检 查，内容包括糖皮质激素使用状况调查分析，医师、药师与护理人员 糖皮质激素知识调查。对不合理用药状况提出改正与改善看法。
三、糖皮质激素的临床应用
在临床诊疗工作中应参照和遵循《糖皮质激素类药物临床应用指 导原则》的有关规定，结合患者具体状况，制定个体化给药方案。
(一)糖皮质激素治疗性应用的基本原则
糖皮质激素主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉 及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常慎重。正确、合理应用糖皮 质激素是提升其疗效、减少不良反应的关键，其正确、合理应用主要 取决于以下两方面：一是治疗适应症掌握是否准确；二是品种及给药 方案选用是否正确、合理。
1. 严格掌握糖皮质激素治疗的适应症
糖皮质激素是一类临床适应症尤其是相对适应症较广的药物，但 是，临床应用存在未严格按照适应症给药，如单纯以退热和止痛为目 的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。 糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫 病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、1型糖尿病、寻 常型银屑病等。
2. 合理制订糖皮质激素治疗方案
糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案 包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。
(1) 品种选择;各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸 收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应症， 应依据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。
(2) 给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的 作用，应按不同治疗目的选择剂量。
(3) 疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同，一般可分为以下 几种状况。
① 冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症患者的抢救，如暴 发型感染、过敏性休克、严重哮喘继续状态、过敏性喉头水肿、狼疮 性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须 配合其他有效治疗措施，可迅速停药，假设无效大部分状况下不可在短 时间内重复冲击治疗。
② 短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或 变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植 急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时必须逐渐 减量至停药。
③ 中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性 疾病，如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时必须要逐渐递减。
④ 长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预 防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑 狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持 治疗可采纳每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐 停药。
⑤ 终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减 退症，并于各种应激状况下适当增加剂量。
⑥ 给药途径：包括服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身 用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。
3. 重视疾病的综合治疗
在许多状况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应 结合患者实际状况，联合应用其他治疗手段，如严重感染患者，在积 极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实必须 要的可使用糖皮质激素。
4. 监测糖皮质激素的不良反应
糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等 显然相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱〔水电 解质、血糖、血脂〕、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、 股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育状况。
5. 注意停药反应和反跳现象
糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下 个体化处理，要注意可能出现的以下现象：
〔1〕停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快 或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、 乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、 低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，必须及时抢救。
〔2〕反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停 用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常必须加大剂量， 稳定后再慢慢减量。
〔二〕糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中的应用
1. 儿童糖皮质激素的应用
儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应症和妥当选用治疗 方法。应依据年龄、体重〔体表面积更佳〕、疾病严重程度和患儿对 治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应， 以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。
2. 妊娠期妇女糖皮质激素的应用
大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特别 状况下临床医师可依据状况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺 皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应保持糖皮 质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可合计使用 糖皮质激素。
3. 哺乳期妇女糖皮质激素的应用
哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般 无显然不良影响。但假设哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖 皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不 良影响。
四、监督管理
(1) 严格限制没有明确适应症的糖皮质激素的使用，如不能单 纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。
(2) 冲击疗法必须具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医 师决定。
(3) 长程糖皮质激素治疗方案，必须由相应学科主治医师以上专 业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治 疗方案制订必须三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职 资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业 技术职务任职资格的医师决定。
(4) 紧急状况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激 素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。
(5) 医院将糖皮质激素合理使用纳进医疗质量和综合目标管理 考核体系。
(6) 药事管理与药物治疗学委员会会同医务部每年对临床科室 的糖皮质激素类药物使用状况进行1〜2次专项点评，并对不合理用 药状况进行干预，进行继续质量改善。