地下有限空间作业安全确认表.docx

地下有限空间作业安全确认表
单位:
作业班组

填报人

作业日期

监理员
（签字）

监护人员
（签字）

作业人员 分工

作业地点

设施名称

所属单位

作业时间

作业任务

管道属性

管径（mm ）

水深（m）

防护措施
1. 通风情况：
2. 照明情况：
3. 气体检测结果：
4. 水位情况：
5. 拟采取的防毒、防爆手段（穿戴防护装具、人工通风情况）：
6. 其它需要采取的安全措施：
作业班组负责人意见（签字）
作业人员（签字）
作业人员
身体状况
（包括人员姓名、性别、年龄、身体状况等）
备注
该表一式两份，作业班组一份，施工（作业）单位留存一份。