CCEP血脂异常防治专家建议.docx

CCEP血脂异常防治专家建议（全文）血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD ，包括冠心病、脑卒 中以及外周动脉疾病等）最重要的危险因素之一。近30余年来，我国居 民中血脂异常的流行趋势日趋严重，对ASCVD的防治形成严峻挑战。为 进一步做好血脂异常防治工作，中华医学会心血管病学分会联合中华医学 会糖尿病学分会等学术机构组织专家，于27年制定并颁布了中国成 人血脂异常防治指南。该指南颁布以来，对于我国血脂异常的规范化防 治发挥了积极促进作用。近年来，随着一系列新研究结果的陆续发表，为 血脂异常管理策略提供了很多新信息。新近，美国心脏病学会（ACC）与美 国心脏协会（AHA）于2013年底更新了成人降胆固醇治疗指南（ACC/AHA 降胆固醇治疗指南）。虽然该指南针对美国患者而制定，但仍可能对我国 现行的降脂治疗理念产生一定影响。如何评价该指南、如何在我国积极合 理的开展血脂异常和ASCVD的防治工作，是一个亟待解决的问题。目前 我国血脂异常防治指南的修订工作已经启动。为规范我国新指南颁布之前 的血脂管理临床实践，藉此中国国家胆固醇教育计划（CCEP）开展10周年 之际，CCEP委员会组织部分专家制定这一专家建议，旨在针对当前血脂 异常防治方面的一些关键问题进行阐述，为我国临床医生提供科学合理的 指导建议。1.无ASCVD患者的血脂管理大量研究表明，胆固醇是动脉粥样硬化斑块的主要成分，没有胆固醇就 没有动脉粥样硬化斑块以及由此所诱发的多种ASCVD ，因此高胆固醇血 症被视为ASCVD最重要的危险因素之一，积极控制胆固醇水平是降低 ASCVD 风险的关键措施。1.1血脂异常的干预靶点临床常规检验提供的血脂参数包括总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆 固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白胆固 醇（VLDL-C）与甘油三酯（TG）等。现有流行病学与临床研究表明，低 密度脂蛋白（LDL）是致动脉粥样硬化病变的基本因素。基础研究发现， LDL通过血管内皮进人血管壁内，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型 LDL，后者被臣噬细胞吞噬后形成泡沫细胞。泡沫细胞不断增多融合，构 成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。鉴于LDL在ASCVD发生的病理生理机 制中的核心作用，并且大量随机化临床研究也证实降低LDL-C可显著减少 ASCVD事件风险，因此在降脂治疗中，应将LDL-C作为主要干预靶点。 同时，近年来日渐增多的证据显示，极低密度脂蛋白（VLDL）与ASCVD 的发病风险也密切相关，因而VLDL-C应成为降胆固醇治疗的另一个可能 的目标。LDL-C与VLDL-C统称为非HDL-C，二者包括所有致动脉粥样 硬化性脂蛋白中的胆固醇，因此非HDL-C可作为降LDL-C治疗的替代指 标。临床上，非HDL-C数值由TC减去HDL-C而获得。流行病学研究发现，HDL-C与TG水平也与ASCVD的发病存在相关 性，HDL-C水平降低和（或）TG水平增高的人群中，ASCVD的发病风 险也增高。然而，近年来所完成的多项以升高HDL-C和（或）降低TG 为治疗目标的药物试验未能降低主要心血管终点事件发生率。因此，在血 脂异常的治疗方面，目前仍建议以LDL-C为主要靶点。在保证LDL-C （或 非HDL-C）达标的前提下，力争将HDL-C和TG控制于理想范围内（HDL-C 1.04mmol/l , TG 5.6 mmol/L ）（甘油三酯单位 换算：mmol/L = mg/dl x0.0113 ）时，为降低急性胰腺炎风险，可首选 贝特类或烟酸类药物治疗。因为缺乏临床终点获益证据，不建议应用药物 升高HDL-C。1.2降胆固醇治疗目标值新近颁布的ACC/AHA 降胆固醇治疗指南放弃了降胆固醇治疗目标值， 而是根据患者心血管危险水平建议应用不同剂量与强度的他汀治疗。然 而，设定降胆固醇治疗目标值并以此为导向进行药物治疗是广大临床医生 所熟悉且广泛应用的治疗模式，并且并无证据表明取消目标值具有优势。 基于现有流行病学和临床研究，根据患者整体心血管风险水平确定适宜的 降胆固醇目标值是合理的。明确治疗目标值，有助于临床医生根据患者基 线胆固醇水平选择适宜的药物种类与剂量，保证治疗有效性的同时最大程 度降低治疗相关的不良反应风险与治疗费用。现行的中国成人血脂异常防 治指南根据有无危险因素与ASCVD对血脂异常患者进行危险分层（表1）。 对于无ASCVD的心血管低危、中危、高危患者，我国指南所推荐的LDL-C 目标值分别为6.22mmol/L(2-239mg/dl )或LDL-C3.37-4.12 mmol/L(130-159 mg/dl )(240mg/dl )或LDL-C 4.14mmol/L(160mg/dl )无高血压且其他危险 因素1数3高血压或其他危险因素3高血压且其他危险因素数1冠心病及其等危症2急性冠状动脉综合征， 或冠心病合并糖尿病低危低危中危高危极高危低危中危高危高危极高危注1：其他危险因素包括年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、低HDL-C、 肥胖和早发缺血性心管病家族史注2：冠心病等危症包括糖尿病、缺血性卒中、周围动脉疾病、腹主动 脉瘤和症状性颈动脉病表2.他汀降胆固醇治疗的目标值临床疾患和或）危险因素目标LDL-C水平ASCVD1.8mmol/L糖尿病+高血压或其他危险因素*1.8mmol/L糖尿病高血压+1项其他危险因素* mmol/L高血压或3项其他危险因素* mmol/L2.6 mmol/L2.63.2 mmol/L （125 mg/dl ）的患者亚组；而基线LDL-C2.3mmol/l），经 过适当强度（一般为中等强度）的他汀治疗后非HDL-C仍不达标者，可 在他汀治疗基础上加用非诺贝特或缓释烟酸治疗。前文已述，他汀类药物治疗是血脂异常防治以及ASCVD 一级预防与二 级预防的基石。对于具备他汀治疗适应证的的患者应及时启动治疗，并根 据具体情况确定适宜的治疗强度。只要合理用药，他汀类药物具有良好的 安全性和耐受性，其肌肉与肝脏不良反应以及对血糖的不良影响发生率很 低，长期治疗的获益远大于不良反应风险。LDL-C达标后，多数患者需要 长期维持治疗。若其LDL-C1.0 mmol/L ，可以考虑减小他汀剂量，但需 注意监测血脂参数。对于ASCVD的二级预防，尽管他汀等药物治疗至关重要，仍需再次强 调生活方式干预的重要性。不进行充分的生活方式治疗（特别是控制饮食、 增加运动、维持理想体重、戒烟限酒），任何药物治疗措施均难以达到理 想效果。因此在充分合理的药物治疗同时，必须为患者做出有针对性的生 活方式治疗方案。3.结语目前我国ASCVD的防治处于关键时期。对于ASCVD患者及其高危人 群，应采取非药物治疗与药物治疗并重的策略，综合防控血脂异常、高血 压、高血糖、吸烟、缺乏运动、超重/肥胖等危险因素，合理应用抗血小板 药物。只有这样，才能最大程度的减少ASCVD的发生和致死致残。任何 治疗策略的确定均需结合我国人群的ASCVD平均风险水平、遗传学背景 与疾病的流行病学特征，不能盲目照搬欧美国家的指南建议。利用有限的 医疗资源，为患者提供最为经济、有效且安全的治疗措施。在血脂异常管 理方面同样如此。我国整体人群的ASCVD 风险水平和平均胆固醇水平低 于欧美国家居民，且我国患者对于大剂量他汀治疗的耐受性更差，因此中 等强度他汀治疗适合于我国多数血脂异常患者的一级预防和二级预防。美 国降胆固醇治疗新指南中所提倡的为多数患者应用大剂量、高强度他汀治 疗的策略不适用于我国ASCVD的防治。