病史采集答题公式.docx

病史采集答题公式
一. 现病史—10分
1. 根据主诉级相关鉴别询问8分
(1) 发病可能的病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)。
(2) 主要症状的特点(程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)。
(3) 相关伴随症状：(如伴头痛、头晕等)。(其他23种症状)
(4) 发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况。
2. 诊疗经过一一2分
(1) 是否到医院就诊？做过哪些检查？(如血尿便常规、B超、CT等)
(2) 治疗用药情况及其疗效如何？
二. 既往史3分
(1 )有无药物过敏史。
(2) 与疾病有关的其他病史:既往患病史、个人史、家族史、外伤手术史，妇女月经、婚育史等。
(3) 职业、毒物接触史、疫区居住史。
病例分析答题公式
(一) 初步诊断及诊断依据
初步诊断：1.主要诊断2.次要诊断(宁多勿少，如：高血压，低钾血症)
诊断依据：按一般状况、症状、阳性的体征和辅助检查顺序列出。
1. 患者为男性，18岁
2. 主因...就诊
3. 查体：阳性的
4. 实验室检查：阳性的
（二）鉴别诊断（至少写3个，占分较多，本系统相关疾病）
1.. ..
2.. ..
3.. ..
（三）进一步检查（最重要检查写前面）
1. 血尿便常规
2. 影像学检查：X线，CT,bB超，MRI，内镜
3. 血液学检查：肝肾功能，血气分析
4. 心、绞痛：心电图、24小时动态心、电图，动态监测血清心、肌酶
5. 脾破裂：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线
6. 肿瘤病人拟行化疗：血象、肝肾功能等
（四）治疗原则
一般治疗：休息，吸氧，补液纠正水电解质紊乱，营养支持，健康教育，定期治疗。
内科治疗：抗生素治疗等外科治疗：手术处理
对症治疗：吸氧，祛痰，解痉平喘，糖皮质激素应用等支持治疗：如成分输血。
中医中药治疗：辨证论治。
（一）慢性阻塞性肺疾病
分级：轻度FEV1 >80%中度50%<FEVK80%重度30%-50%极重度30%
老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎
桶状胸+过清音=肺气肿
老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD
慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病
鉴别诊断：1.支气管哮喘2.支气管扩张
进一步检查：1.肺功能检查2.胸部影像学检查3.血气分析4.痰培养
治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留（2）抗生素：。内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和。2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素
（二）肺炎
青壮年+受凉+高热+湿哆音+铁锈色样痰=大叶性肺炎
婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征（鼻翼扇动+三凹征）=支气管肺炎
发绀+鼻扇征（ +）、三凹征（+ ） +两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心、率快=左心衰
肝大+双下肢水肿=右心衰
儿童+发热+阵发性刺激性咳嗽+头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌
进一步检查：（1）X线胸片（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4 ）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查
治疗原则：1.抗感染使用抗生素2.对症治疗退热、祛痰等
（三）支气管哮喘
青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘
鉴别诊断：1.心、源性哮喘2.喘息型慢性支气管炎
进一步检查：1.动脉血气2.胸部X线检查3.肺功能检查
治疗原则：1.吸氧2.可静脉应用糖皮质激素3.支气管舒张剂4.急性发作控制后综合防治
（四）肺癌
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌
鉴别诊断：1.肺炎2.慢性支气管炎3.肺结核
进一步检查：1.胸部CT 2.纤维支气管镜及活检3.痰脱落细胞检查，或CEA检测4.腹部B超
治疗原则：1.手术切除2.化疗、放疗配合
（五）呼吸衰竭
老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气=呼吸衰竭
1 型呼衰 PaO2 < 60 mmHg
2 型呼衰 PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg
pH < 7 . 35酸中毒
pH > 7 . 35碱中毒
慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病
进一步检查：1 .肺部影像学检查2.病原学检查3.中枢N系统评价4.COPD严重程度评价治疗原则：1.呼吸支持2.积极治疗肺部感染3.解痉、平喘治疗4.纠正水、电解质平衡及营养支持
（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、肠结核
低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核
胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征
结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液
肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大
心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液
心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎
陈旧结核病灶+膀胧刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核
膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛
鉴别诊断：
肺结核：1.肺癌2.肺炎3.肺脓肿4.支气管扩张
结核性胸膜炎：1.干性胸膜炎2.湿性胸膜炎
结核性心包炎：1.急性STEMI 2.化脓性心、肌炎3.限制性心肌病
肠结核：1.克罗恩（Crohn ）病2.右侧结肠癌3.阿米巴病或血吸虫肉芽肿进一步检查：
肺结核：1.影像学检查2.痰结核菌检查3.结核菌素试验4.血清学检查
结核性胸膜炎：1.胸腔积液实验室检查2.可考虑胸膜组织活检3.结合的一般检查结核性心包炎：1.超声心动图2.胸部CT 3.心包穿刺和活检4.结合的相关检查
肠结核：1.X线钡剂灌肠检查、肠镜2.全身结合评价
治疗原则：
肺结核：1.抗结核化学药物2.手术治疗3.对症治疗
结核性胸膜炎：1.预防后发的肺结核，消除症状、防止胸膜粘连2.胸腔穿刺3.合理使用皮质激素
结核性心包炎：1.规范的抗结核治疗2.考虑性心包切开或剥脱术
肠结核：1.抗结核化学药物2.手术治疗3.对症治疗
（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）
胸外伤+骨擦音=肋骨骨折
胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸
胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋隔角消失+弧形高密度影=胸腔积
液（血胸）
进一步检查：
肋骨骨折、气胸、血胸：X线
治疗原则：
肋骨骨折：1.胸壁外固定2.控制性呼吸机辅助呼吸3.手术固定肋骨
血胸：防止休克，对活动性出血积极止血。1.胸腔引流2.开胸探查3.凝固性血胸清除术
气胸：1.小量观察2.中等量以上胸腔穿刺，闭式胸腔引流术，抗感染3.张力性：排气
减压或开胸
（八）高血压病
按患者的心血管危险绝对水平分层
劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全
颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全
鉴别诊断：
1.外周大动脉狭窄2.肾性高血压3.嗜铬细胞瘤
进一步检查：
1.眼底检查2.尿常规、肾功能、血糖、电解质3.心、脏X线及超声4.血脂5.动脉超声
（肾、颈、等）6.双肾及肾上腺超声
治疗原则：
1.非药物治疗包括合理膳食、减肥、运动、戒烟2.降压药物治疗：合理选药，终生用
药
（九）心律失常
青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ E CG （ QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速
烟碱样（N样）症状:血压升高，肌束震颤，肌无力,麻痹等
鉴别诊断：1.其他药物中毒2.其他类农药中毒3.急性脑血管病4.全身疾病致昏迷
进一步检查：1.血胆碱酯酶2.血、尿、胃内容物检测有无有机磷农药3.血气分析4.肝肾功能，血糖、血钾钠氯
治疗原则：1.洗胃、导泻以清除体内毒物2.特效解毒剂：阿托品和解磷定3.对症支持治疗
（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）
患儿+发热+上感+前卤张力高、颈有抵抗、克氏征（+ ） +脑脊液=化脑（流脑）
鉴别诊断：1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎，金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎，
脑脊液细菌学检查可鉴别2.结核性脑膜炎3.隐球菌性脑膜炎4.败血症休克型
进一步检查：1.腰椎穿刺2.血培养3.X线胸片4.头颅CT、MRI
治疗原则：1.病原治疗首选大剂量青霉素2.对症治疗降温和降颅压
（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）
老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血
老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+ CT未见到病灶=脑梗死
鉴别诊断：
脑出血：脑梗死、蛛网膜下腔出血
脑梗死：1.脑出血2.颅内占位性病变
进一步检查：
脑出血：1.TCD 2.颈部血管超声3.复查头颅CT 4.必要时DSA 5.头颅MRI MRA
脑梗死：TCD MRA CTA DSA
治疗原则：
脑出血：1.一般治疗维持生命体征，控制感染。2.急性期治疗脱水降颅压，维持体液和电解质平衡3.有手术适应症患者考虑手术清除血肿或减压4.病情稳定后尽早开始康复治疗
脑梗死：1.一般治疗维持生命体征，控制血压和血糖2.急性期治疗溶栓（小于6h）3.
抗血小板治疗4.病情稳定后尽早开始康复治疗5.如有颅内外血管狭窄，考虑动脉内膜剥脱术或支架
（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）
脑外伤+中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT梭形血肿=硬膜外血肿
鉴别诊断：急性硬膜下血肿颅内血肿
进一步检查：头颅CT
治疗原则：急诊开颅清除血肿
（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）
育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤
早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌
老年女性+盆腔包块+腹腔积液+ cA125 =盆腔包块，卵巢癌可能性大
鉴别诊断：
子宫肌瘤：1.妊娠子宫2.卵巢肿瘤3.子宫腺肌症及腺肌瘤
宫颈癌：1.宫颈糜烂、宫颈息肉2.宫颈尖锐湿疣3.其他部位转移癌
卵巢癌：1.子宫内膜异位症2.结核性腹膜炎3.卵巢转移性肿瘤
进一步检查：
宫颈癌：胸片、泌尿系超声或造影、盆腔MRI、膀胱镜、直肠镜
卵巢癌：腹腔积液找瘤细胞、全消化道造影、腹腔镜检查、包块活检
治疗原则：
子宫肌瘤：1.子宫切除术2.肌瘤剥脱术（年轻未婚未生育，肌瘤直径＞4cm）
宫颈癌：1.手术切除2.放疗3.化疗
卵巢癌：1.手术治疗2.化疗
（四十七）小儿腹泻
发热+蛋花汤+季节/日期=急性轮状病毒肠炎
眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型
血钾＜3.5 mmol/L =低钾血症
鉴别诊断：1.生理性腹泻2.吸收功能障碍3.细菌性痢疾4.坏死性肠炎
进一步检查：1.大便常规、涂片2.大便培养3.血气分析4.血电解质5.腹部X线
治疗原则：1.饮食疗法2.纠正脱水酸中毒及电解质紊乱3.控制感染4.微生态疗法5.胃
肠黏膜保护剂6.对症处理
（四十八）营养性维生素D缺乏性询楼病
烦躁不安+肋隔沟+ "O”形腿+血钙（+血磷（+碱性磷酸酶t=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）
鉴别诊断：1.先天性甲状腺功能低下2.软骨营养不良3.其他原因所致的佝偻病
进一步检查：1.血清钙磷2.血清碱性磷酸酶3.25-（OH）2D3 4.骨X线
治疗原则：1.维生素D制剂：服法突击疗法2.钙剂3.对已有严重骨骼畸形的患儿应加强体格锻炼，严重者手术
（四十九）小儿常见发疹性疾病
患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹=幼儿急疹
鉴别诊断：1.麻疹2.风疹3.水痘4.猩红热
治疗原则：对症治疗：发热时退热、皮疹出现后防止继发皮肤感染。
（五十）软组织急性化脓性感染
外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎