开办药品零售连锁企业筹建申请表.docx

开办药品零售连锁企业筹建申请表
申请单位（盖章）：
拟办企业名称

拟注册地址

拟仓库地址

经营场所面积

直营门店数

拟经营范围

法定代表人

学历

专业

职称

企业负责人

学历

专业

职称

质量负责人

学历

是否执业药师

从事药品质量管理工作年限

质量管理
机构负责人

学历

是否执业药师

从事药品质量管理工作年限

拟设仓库情况
仓库总面积

常温库面积

阴凉库面积

冷库体积

其他情况
所属门店总数

总部、配送中心和门店能否实现计算机实时联网管理

公司法定代表人
保证本企业此次提交
申请材料真
的全部材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚
实性自我保
假材料，愿承担相应法律责任，特此声明。
证声明
法定代表人签名:
公司名称（盖章）：

联系人

联系电话

邮编

日期:
委托人: 身份证号码: 受委托人:
身份证号码:
本人是 “XXXXXX
公司”的法定代表人。现我正式委托受委托

（企业办理该事
人为代理人，代表我到广东省药品监督管理局办理下述事宜:

项，经办人员不
1、办理申办《药品经营许可证》筹建相关手续;
是法定代表人
2、代为领取《药品经营许可证》筹建批件。

的，须填此项）

受委托人在执行和处理上述事项的过程中，依法签署的有关
文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至上述事项 办理完毕。
委托人: 日期: