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妇产科手术所致输尿管损伤相关知识
概述
多见于子宫颈癌行根治性子宫切除术时误伤输尿管，其发生率可达13.4%。损伤率与肿瘤的早、晚期程度成正比；单侧与双侧输尿管损伤的比例为6 : 1,腹式子宫切除的输尿管损伤发生率是阴式子宫切除的6倍。其他盆腔手术，如卵巢囊肿、粘液性卵巢肿瘤、剖宫产等手术也可损伤输尿管。
诊断要点
诊断要点概述
术中发现手术野出现尿液，应立即寻找输尿管，观察其连续性，若发现输尿管损伤，漏尿，则应立即力争早期修复。损伤后数天或数周被凝为输尿管损伤者，应立即检查。
1. 静脉尿路造影85%以上的输尿管损伤都能通过静脉尿路造影明确诊断。输尿管被误扎表现为输尿管内造影剂排泄受阻或肾盂输尿管不显影的完全梗阻；输尿管扭曲成角表现为造影剂排泄受阻、病变上方肾盂、输尿管扩张、积水的不完全梗阻；输尿管离断、穿孔、撕裂等表现为造影剂外渗至周围组织，损伤部位以上输尿管、肾盂扩张。
2. 逆行输尿管插管造影 输尿管被误扎、离断后，逆行插管不可能通过，输尿管穿孔、挫伤、部分撕裂时，插管困难，造影剂可外渗。
3. 膀胱镜检查 膀胱正常，受损侧输尿管无喷尿或尿少或血尿。
4. 静脉靛胭脂试验及膀胱亚甲蓝试验 受损侧输尿管无排蓝或少许排蓝。膀胱内亚甲蓝液不注入周围组织及阴道。
分型分期
输尿管损伤可为误扎、切断、撕裂、部分切除及输尿管血液供应损伤而缺血坏死等。这种缺血坏死往往不易察觉，其原因为：子宫切除中，结扎子宫动脉时，过份地靠近其根部而切断了所有的侧支血管。由于子宫动脉是下段输尿管血流供应的主要来源，主干及侧支完全切断后,末端输尿管的血液供应也遭到破坏，则发生缺血坏死，另外，手术中为彻底清扫而可能过份地剥离输尿管外膜及输尿管上半部的系膜，除损伤了输尿管的血供外，可造成输尿管下垂并成角扭曲而发生坏死，最终破裂形成输尿管阴道痿。这种损伤的部位多在输尿管跨越子宫动脉及进入膀胱壁前，即在输尿管距膀胱4.5cm范围内，而输尿管阴道痿于术后2一3周才出现。
临床表现
临床症状的出现与发现的时间、单侧或双侧损伤、感染存在与否及尿痿发生的时间及部位有密切关系。
1. 尿外渗或尿痿形成急性尿外渗或尿痿可在损伤后立即发现或数天内出现伤漏尿、腹腔积尿、阴道漏尿。若尿液不能流出体外，可积聚形成尿性肿块，慢性尿痿，常在损伤后23周内出现，最常见的为输尿管阴道痿。
2. 感染 尿外渗或尿漏发生后可很快继发感染。尿液局限在腹膜后间隙，可出现发热、腰痛、尿液漏入腹腔可出现腹膜炎的刺激症状及胃肠道刺激症状。
3. 无尿 单侧输尿管误扎或切断术后可无任何症状，尿量不会减少，
直至以后的各项检查才发现肾功能受损或丧失。双侧输尿管损伤则可立即出现无尿。
4. 血尿 血尿不一定出现，如输尿管被误扎、完全离断者等。若输尿管部分撕裂、挫伤等则可出现血尿。妇产科手术一旦出现血尿，应高度怀疑泌尿系损伤。
5. 梗阻症状 输尿管被误扎、损伤、炎症、水肿后狭窄，可引起同侧输尿管梗阻、肾盂积水、感染、腰痛、甚至肾功能损害。
治疗概述
由于损伤类型及确诊时间不同，在治疗上方法有很大差别，处理时应考虑损伤的侧别、部位、性质及程度，同时应注意膀胱及双肾功能情况，治疗原则为：
1. 术中发现输尿管损伤，若无污染应力争一期修复。
2. 若损伤时间超过24h,宜先行暂时性肾造痿，充分引流尿液，3个月以后再行输尿管修复术。
3. 输尿管被误扎者，可行误扎部位松解术，并严密观察输尿管是否通畅，输尿管被切割或穿破者，可行局部修补，并放置输尿管支架管。
4. 输尿管损伤范围不超过2cm者，可施行损伤段切除术，再行输尿管吻合术。损伤范围及修整后输尿管缺损超过2cm以上，或输尿管阴道痿形成，靠近输尿管膀胱连接部的膀胱阴道痿形成，不可强行输尿管端端吻合，应行下段输尿管吻合术，或输尿管膀胱角吻合术，或膀胱瓣输尿管下段成形术等。
5. 无论何种修复术，都应彻底引流尿外渗，术后严密观察引流情况。