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精神障碍诊疗规范（2020年版）-特发于童年的情绪障碍
一、概述
特发于童年的情绪障碍是一组以焦虑、恐惧为主要临床特征的疾病， 该组疾病主要包括童年分离焦虑障碍、童年特定恐惧性焦虑障碍、童年社交焦 虑障碍和同胞竞争障碍等。除“同胞竞争障碍”外，其余障碍在DSM-5 及ICD-11中均归属于“焦虑障碍”。在DSM-5中，洞胞竞争障碍”归于 “可能成为临床关注焦点的其他情况”中的“同胞关系问题”。
既往认为，分离焦虑障碍、特定恐惧焦虑障碍及社交焦虑障碍等情绪 障碍特发于儿童期，大部分儿童症状不会持续至成年期
（ICD-10），但现在研究表明，这些障碍在成年期同样可以出现。童年 分离焦虑障碍在儿童期6〜12个月的患病率约为4%,美国12个月的儿童 患病率为1.6%;随着年龄增长，患病率逐渐下降，在12岁以下的儿童 和青少年中，患病率最高的是焦虑障碍。童年特定恐惧性焦虑障碍儿童中 的患病率为5%,在13〜17岁的青少年中约为16%，在大龄人群中患病 率下降（3%〜5%），亚洲的患病率小于欧美。女性的患病率高于男性， 约为2:1。社交焦虑障碍的患病率为2%〜5%，童年社交焦虑障碍的患 病率与成人相仿。国内23年使用焦虑性情绪障碍筛查表（ SCARED ） 及CCMD-3诊断标准，在长沙市抽样调查565名6〜13岁小学生，发现焦 虑障碍的患病率为5.66%,其中童年分离焦虑障碍为1.24%，童年恐 惧性焦虑障碍为1.77%,童年社交焦虑障碍为2.48%。
二、病理、病因及发病机制
特发于童年的情绪障碍的发病可能与气质特点、环境因素（如应激） 以及遗传及生理因素有关。气质特点是发病因素之一，具有负性情感、 情感不稳定或行为抑制退缩的儿童更容易罹患焦虑障碍；环境中的不利 因素，如父母过度保护、父母的分离或去世、躯体或性虐待等是儿童焦 虑障碍的高危因素；在生活应激事件之后，如自己或者亲人生病、学校 的变化、父母离婚、搬家、移民等都可能诱发儿童焦虑障碍；遗传因素 对于该障碍的发生也有影响，在6岁双生子的社区样本中的研究发现童 年分离焦虑障碍的遗传度为73%，女孩中的遗传度更高，一级亲属中对 动物恐惧，则子代中对动物恐惧的发生率增高。
三、临床特征
特发于童年的情绪障碍的主要临床表现为焦虑及恐惧，焦虑是对未 来将要发生事情的担心，适度的焦虑对于人体是有利的，但是过度焦虑则 是有害的。焦虑症状有三个方面的表现：①主观的焦虑感，表现为烦躁不 安、注意力难以集中、担心不好的事情会发生等；②有生理方面的反应， 包括心跳加速、呼吸加快、脸红、恶心、出汗、眩晕等；③在行为方面出 现回避、烦躁、坐立不安等表现，不同年龄阶段的儿童及青少年对于焦虑 的表达方式不同。年龄小的儿童多表现为哭闹，难以安抚和照料；学龄前 儿童则常表现为胆小害怕、回避、粘父母、哭泣、夜眠差等；学龄儿童则 表现抱怨多、担心明显，有时能说出明确的担心的内容，不愿意上学，与 同学的交往减少；更大的儿童可能对于社交敏感，与人交往时关注自己的 行为，行为退缩，回避与人交往。
恐惧是一种指向当前危险或威胁的情绪，具有强烈的逃离倾向， 伴有生理上的强烈反应，它是一种自我防御机制，有利于自我保护。 在儿童发展的过程中，每个年龄阶段均会有特定的恐惧，随着年龄的增长， 恐惧程度下降。患有恐惧性焦虑障碍的患儿，其焦虑程度超过了正常的范 畴，明知某些物体或者情境不存在危险，却产生异乎寻常的恐惧体验，远 超客观存在的危险程度，这种恐惧情绪反复解释及劝解，仍然不能消除。
四、诊断与鉴别诊断
（一）童年分离焦虑障碍
儿童与依恋对象（通常是父母或其他家庭成员）离别时而产生的 过度焦虑，表现为：①对所依恋对象及自己发生不良事件（如遇到伤害、 被绑架等）不现实、持久的忧虑与担心；②不愿意与依恋对象分离，因 为不愿意分离而不愿意上学、不愿意独处；③经常做与分离有关的噩梦， 与依恋对象分离时表现躯体不适及过分焦虑等。这种焦虑障碍发生于童 年早期（起病于6岁前），排除儿童广泛性焦虑障碍、品行、精神病性 障碍或使用精神活性物质障碍等相关诊断，病程至少4周。
（二）童年特定恐惧性焦虑障碍
临床特征为过分害怕特定物体或特定情境，并出现回避行为。主要 表现为与发育阶段相适应的（某些恐惧具有显著的发育阶段特定性） 持久或反复的害怕（恐怖），但程度异常，伴有明显的社交损害；不符合 童年广泛性焦虑障碍的诊断标准，也并非更广泛情绪、品行或人格紊乱， 或者广泛性发育障碍、精神病性障碍或使用精神活性物质障碍的组成部 分；病程至少4周。
（三）童年社交焦虑障碍
在与陌生人（包括同龄人）的社交场合存在过度、持久的焦虑，表 现为显著的不适与痛苦，有社交回避行为；对于自己的行为是否恰 当过分关注，有强烈的自我意识；与家人及熟人社交无明显异常；程度的 异常、时间的延续及伴发的损害必须表现在6岁以前；不符合广泛性焦 虑障碍，也并非更广泛情绪、品行或人格紊乱，或者广泛性发育障碍、精 神病性障碍或使用精神活性物质障碍的组成部分；病程至少4周。
（四）同胞竞争障碍
起病于（通常是挨肩的）弟弟或妹妹出生后几个月内；情绪紊乱程 度异常或持久，并伴有心理社会问题。
患儿常感觉自己的地位被年幼的同胞所替代或者不再被父母所 关注。临床可表现为显著地与同胞竞相争取父母的重视和疼爱，严重时 可伴有对同胞的明显敌意、躯体残害、恶意的预谋或暗中作梗，少数病 例可表现为明显不愿意共享，缺乏积极的关心彳艮少友好往来等。情绪紊乱 可表现为行为的退化，如丧失已学的技能（如控制大小便）等，行为 幼稚，有人会模仿婴儿的举动，引起父母的关注，常与父母的对立和冲 突行为增多，发脾气等，可有睡眠障碍，常迫切要求父母关注，如在睡 眠时。
五、治疗原则
（一）心理治疗
认知行为治疗是循证医学证据最多的治疗方法，此治疗方法关注儿 童的认知过程治疗目标是使用现实、中性的思维代替负性的信念，使患者放 弃对焦虑及恐惧的不合理想法；减少儿童的回避行为，使患者敢于暴露 在恐惧的环境之中。认知行为治疗的治疗需要家庭的参与，例如患儿 需要逐步暴露到害怕、担心、和恐惧的环境之中，需要家庭的参与及配合。 对于年龄小的焦虑障碍儿童，可使用基于学校的干预措施，能很好地改 善焦虑症状。
改善亲子关系、家庭互动模式等对于治疗儿童情绪障碍具有重要 的作用。
（二）药物治疗
选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）已被证实对于成人焦虑障 碍有效，但是对于儿童青少年焦虑障碍的疗效有待进一步的验证。 临床经验表明，SSRI对于改善儿童青少年的焦虑有效。使用SSRI进 行治疗时，应从小剂量开始，缓慢加量，注意观察药物的疗效及不良反应， 尤其是自杀风险的情况。
短期使用苯二氮 类药物（如劳拉西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等） 对于改善分离性焦虑、社交性焦虑及恐惧性焦虑疗效较好，但是需 要注意滥用及耐受的问题。
0受体阻滞剂（如普萘洛尔）对于改善焦虑障碍所致的自主神 经功能亢进引起的躯体症状有效。
若SSRI疗效欠佳，可以谨慎使用三环类抗抑郁药，如氯丙咪嗪 等。
六、疾病管理
对于儿童情绪障碍的管理，首先，需要对患儿的父母进行宣 教，使家长充分认识到疾病的性质，对儿童的情绪及行为异常采 取理解、包容的态度，避免对患儿的责备和体罚。其次，改善亲子 关系及家长与孩子之间的交往模式至关重要，家长与孩子之间的不 安全纽带是导致孩子出现焦虑症状的危险因素。再次，需要注意儿 童的发育特性对于疾病表现的影响，不同年龄阶段的儿童青少年 症状表现存在差异。最后，对于患者的管理需要家庭、学校、医生 相互配合，进行综合的干预并进行长期的随访。