内二科上消化道出血.docx

上消化道出血中医优势病种(单病种)诊疗方案一、概述上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胆胰疾病导致的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变引起的出血。可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血。如果短期内失血量大于10 ml或超过循环血量的20%，称为上消化道大出血。本病属中医学“血证”中的“呕血”、“便血”范畴。二、诊断【西医诊断】1. 临床表现呕血和(或)黑粪是上消化道出血的主要临床表现。需与呼吸道出血、鼻、咽喉部出血、食物引起的粪便变黑和隐血试验阳性、下消化道出血等鉴别。2. 出血量的估计成人每日消化道出血5-10ml粪便试验出现阳性；每日出血量50-1ml可出现黑粪;胃内储积血量在250- 3ml可引起呕血。一次出血量不超过40Oml时，一般不引起全身症状；出血量超过4-5ml，可出现全身症状，如头昏、心、悸、乏力等。短期内出血量超过10ml，可出现周围循环衰竭表现。出血量的估计最有价值的是血容量减少所导致的周围循环衰竭的临床表现。应对患者血压和心率作动态观察，结合患者接受的输血量对血压和心率恢复与稳定的效果加以判断。3. 出血是否停止的判断临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成血便，伴有肠鸣音亢进。周围循环衰竭经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，或稍稳定又再下降。血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。在胃镜可视范围内，活动性出血灶出血有否停止。4. 出血的病因诊断过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。(1) 临床与实验室检查提供的线索，如血象、粪便隐血试验等。(2) 胃镜检查：是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。多主张检查在出血后24-48小时内进行，胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。可根据胃镜下表现区分活动性出血或近期出血。前者指病灶有喷血或渗血(Forrest I型)；后者观察到病灶基底呈褐色、粘连血块、血痴或有隆起小血管(Forrest II型)。(3) X线钡餐检查：主要适用于患者有胃镜禁忌证或不愿进行胃镜检查者。对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。通常用于病情稳定者及出血停止2周以上者。(4) 选择性动脉造影：指证包括：急诊胃镜检查未发现病变或新鲜及近期出血灶；临床考虑内镜长度不能达到病变部位者；因其他因素不能接受急诊镜检，而又需明确诊断者。（5）放射性核素9如标记红细胞扫描：主要适用于急性消化道出血的定位诊断和慢性间歇性消化道出血部位的探测。（6）术中胃镜检查。【中医辨证分型】1. 胃热炽盛证病机：胃热炽盛，损伤脉络；胃院胀满，甚或作痛，胃脘部灼热感，吐血色红或紫黯。干臭，渴喜冷饮，大便色黑如柏油。舌红，苔黄或黄糙；脉滑数；2. 肝火犯胃证病机：肝气横逆，犯胃损络；头痛目赤，心烦易怒，胁痛脘胀，吐血色红或紫黯。少寐多梦，干苦，大便色黑，舌红或红绛，苔黄；脉弦数；3. 脾不统血证病机：脾气虚弱，统血无权；面色苍白无华，唇甲色淡,吐血缠绵不止，血色黯淡。神疲乏力.头晕目眩，动则心悸，大便色黑，时止时发。舌质淡，苔白；脉细弱；三、治疗方案1. 治疗原则（1）抗休克，积极补充血容量。（2）有效止血，防治并发症。2. 中医中药辨证诊治上消化道出血主证为呕血及黑便，其病因多为胃肠蕴热、气逆化火、饮食所伤、劳倦内伤等。除出血外，临床尚伴有不同程度的阴阳、气血及脏腑功能失调的表现（1）急则治其标发病突然，出血量大，或伴有休克。 独参汤以益气固脱（十药神书）；当归补血汤以益气养血（内外伤辨惑论）。 参附汤或参附注射液回阳固脱（校注妇人良方）。 中成药：云南白药1g,4次/d ；大黄白芨粉（1:3） 2g 3-4次/d； 木合剂（木、蒲公英、紫珠草各30g），一剂，2次/d。（2）辨证分型，标本兼治 胃热炽盛证治法：清泄胃火，凉血止血；方药：泻心汤，常用药：生大黄、黄苓、黄连、焦桅子、丹皮、仙鹤草、侧柏炭； 肝火犯胃证治法：泄肝清热，降逆止血；方药：龙胆泻肝汤，常用药：龙胆草、焦山桅、黄苓、当归、生白芍、生大黄粉分冲； 脾不统血证治法：调补脾胃、补脾摄血；方药：归脾汤，常用药：人参单煎或党参、黄芪、白术、茯苓、当归、酸枣仁、龙眼肉、木香、藕节、三七、白岌、炙甘草、生姜、大枣；中成药：黑归脾丸益气补血，9g,2次/d。3. 西医治疗（1） 一般急救处理措施：卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征等。(2) 积极补充血容量，迅速稳定患者的生命体征：输液选用生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其他血浆代用品、输血，肝硬化患者宜用新鲜血液。(3) 上消化道大出血止血措施 食管胃静脉曲张的止血措施：血管加压素及其类似物、生长抑素及其衍生物、三腔二囊管压迫止血、内镜治疗、手术治疗； 非静脉曲张大出血的止血措施：药物止血、内镜治疗、介人治疗、手术治疗。4. 治疗特点(1) 发现有上消化道出血的症状后，首先应判断有无循环障碍的表现.如有则首先补充血容量，纠正休克，再进一步作出病因诊断。(2) 各类检查方法在临床上的诊断价值不一，各具特点、应合理选择，综合应用，互为补充，急诊内镜检查对大多数上消化道出血能明确诊断，应列为首选方法。但仍有少数疑难上消化道出血病例有赖于动脉造影、放射性核素99mTC等方法，甚而需通过剖腹探查、术中胃镜检查明确诊断。(3) 不同原因所致上消化道出血的处理应遵循个体化原则。(4) 当黑便1ml，无呕血，可单用中药治疗，如 木合剂加减。(5) 出血量小者，一般通过抑制胃酸等处理即能达到止血的目的；对于出血量较大者，尤其是有循环障碍者，除了需要药物抑制胃酸外，常需要内镜下进行止血处理。(6) 对上消化道出血，应区分静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。前者往往需要采用缩血管药物降低门脉压，甚或放置三腔二囊管及内镜下硬化、套扎治疗；而非静脉曲张性出血主要采用抑酸治疗，必要时内镜下治疗。四、疗效评价治愈：一周内吐血或黑便停止，大便潜血阴性，出血伴随症状明显改善。显效：一周内吐血或黑便停止，大便颜色转黄，大便潜血阳性( + )，出血伴随症状有所改善。有效：一周内吐血减少，大便颜色转黄，大便潜血强阳性(+)，出血伴随症状略有改善。无效：经一周治疗，出血未停止，或反复出血黑便持续存在，出血伴随症状无改善，或进一步加重，出现休克症状。