山东省护理文书书写基本要求和格式修订版.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第1页,依 据,关于印发,通知,（卫医政发,11,号）,关于加强医院临床护理工作通知,（卫医政发,7,号）,关于推行表格式护理文书通知,简化护理文件书写，促进护士贴近患者。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第2页,指导思想,简化无须要书写，简单明了，重点突出,护士有更多时间和精力为患者服务,确保患者安全，落实护理关键制度,保持标准连续性,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第3页,手术清点,统计,危重患者,统计,医嘱单,体温单,护士需要填写或书写护理文书,护理日夜交接班汇报,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第4页,体温单,（一）体温单书写要求,1.,体温单眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清楚，均使用正楷字体书写。,数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第5页,2.,在体温单,40,42,之间对应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写详细时间外，其余均按,24,小时制，准确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应该以“死亡于,X,时,X,分”方式表述。,(,请假、转出不写,),山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第6页,3.,体温单每页第,1,日应填写年、月、日，其余,6,天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。,4.,体温单,34,以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。,5.,住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第7页,6.,手术后日数连续填写,14,天,，如在,14,天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术,1,天又做第二次手术即写,1,（,2,），,1/2,，,2/3,，,3/410/11,，连续写至末次手术第,14,天。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第8页,7.,患者因做特殊检验或其它原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单对应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师同意书写医嘱并统计在交接班汇报上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后体温、脉搏与外出前不相连。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第9页,8.,体温在,35,（含,35,）以下者，可在,35,横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试体温、脉搏相连。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第10页,（二）体温、脉搏、呼吸、大便等统计,1.,体温统计,（,1,）体温曲线用,蓝色笔或碳素墨水笔,绘制，以“,”,表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第11页,（,2,）降温,30,分钟后测量体温是以红圈“”表示，再用,红色笔,画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第12页,（,3,）如患者高热经屡次采取降温办法后仍连续不降，受体温单统计空间限制，需将体温单改变情况统计在体温统计本中。,体温骤然上升（,1.5,以上）或突然下降（,2.0,以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“”。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第13页,（,5,）常规体温每日,15:00,测试,1,次。当日手术患者,7:00,、,19:00,各加试,1,次；手术后,3,天内天天常规测试,2,次（,7:00,、,15:00,）。新入院病人，即时测量体温,1,次，统计在对应时间栏内。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第14页,（,6,）发烧患者,(,体温,37.5),每,4,小时测试,1,次。如患者体温在,38,以下者，,23:00,和,3:00,酌情免试。体温正常后连测,3,次，再改常规测试。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第15页,2.,脉搏统计,（,1,）脉搏以红点“”表示，连接曲线用,红色笔,绘制。,（,2,）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“,”,、“”、“”。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第16页,（,3,）短绌脉测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用,红色笔,画斜线组成图像。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第17页,3.,呼吸统计,呼吸绘制以数字表示，相邻两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项对应时间纵列内，,第,1,次呼吸应该统计在上方。,使用呼吸机患者呼吸以,R,表示，在“呼吸数”项对应时间纵列内上下错开用黑笔画,R,，不写次数。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第18页,4.,大便统计,（,1,）应在,15:00,测试体温时问询患者,24,小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。,（,2,）大便失禁者，用“*”表示。,用“”表示人工肛门。,（,3,）,3,天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数统计于体温单内。,（,4,）灌肠,1,次后大便,1,次，应在当日大便次数栏内写,1/E,，大便,2,次,2/E,，无大便写,0/E,。,11/E,表示自行排便,1,次灌肠后又排便,1,次。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第19页,（三）其它内容统计,1.,出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量统计,按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写,24,小时总量。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第20页,2.,血压、体重统计,血压、体重应该按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔统计，,每七天最少,1,次。,入院当日应有血压、体重统计。手术当日应在术前常规测试血压,1,次，并统计于体温单对应栏内，,如为下肢血压应该标注。,入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第21页,病重（病危）患者护理统计,病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第22页,病重（病危）患者护理统计,1,用蓝黑、碳素墨水笔统计，规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。,2,书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取,24,小时制统计。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第23页,3,病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。,4,病重（病危）患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第24页,5,眉栏内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第25页,6,详细统计出入量,（,1,）食物含水量和每次饮水量应及时准确统计实入量。,（,2,）输液及输血：准确统计对应时间液体、血液输入量。,（,3,）出量：包含尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除统计液量外，还需将颜色、性质统计于病情栏内。,（,4,）依据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每,24,小时总结一次（,7,：,00,），并统计在体温单对应栏内。各班小结和,24,小时总结出入量需用红双线标识。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第26页,7,详细统计体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，统计时间应详细到分钟。,（普通情况下最少每,4,小时统计,1,次，其中体温若无特殊改变时最少每日测量,4,次,不再保留,。）,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第27页,8,病情栏内客观统计患者病情观察、护理办法和效果等。统计时间应该详细到分钟。手术患者还应统计麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第28页,9,护士署名栏内护士签全名。,10,依据患者情况决定统计频次，病情改变随时统计，病情稳定后每班最少统计,1,次。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第29页,医嘱处理要求,1.,医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得,转抄转录,。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第30页,2.,长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师署名、护士署名。暂时医嘱单内容包含医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间、执行者署名等。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第31页,3.,医嘱内容及起始、停顿时间应该由医师书写。医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色笔标注“取消”字样并署名。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第32页,4.,普通情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第33页,病程统计中手术清点统计,1.,用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。,2.,眉栏内容包含包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第34页,3.,物品清点要求与统计,（,1,）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、查对手术包中各种器械及敷料名称、数量，并逐项准确填写。,（,2,）手术中追加器械、敷料应及时统计。,（,3,）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实统计。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第35页,（,4,）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下器械、敷料，确认数量查对无误，通知医师。,（,5,）清点时，如发觉器械、敷料数量与术前不符，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应统计清楚，并由医师署名。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第36页,4.,器械护士、巡回护士在清点统计单上签全名。,5.,术毕，巡回护士将手术清点统计单放于患者病历中，一同送回病房。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第37页,护理日夜交接班汇报用于统计护士在值班期间病房情况及患者病情动态，方便于接班护士全方面掌握和了解病房和患者情况、注意事项和应有准备工作。,护理日夜交接班汇报,(,外加,),山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第38页,1,白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。,内容全方面、真实、简明扼要、重点突出。,2,眉栏项目：,包含当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第39页,3,书写次序：,出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者及特殊治疗检验、病情改变患者、次日手术及特殊治疗检验、外出请假及其它有特殊情况患者。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第40页,4,书写内容,（,1,）出科患者：,统计床号、姓名、诊疗、转归。,（,2,）入科患者及转入患者：,统计床号、姓名、诊疗及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理关键点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第41页,（,3,）病重（病危）患者：,统计床号、姓名、诊疗。,病情改变等统计在病重（病危）患者护理统计单上,。,（,4,）手术患者：,统计手术名称、回病房时间、当班实施护理办法、术后观察关键点及延续治疗等。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第42页,（,5,）病情改变患者：,统计本班主要病情改变、护理办法及下一班次护理观察关键点和后续治疗。,（,6,）次日手术患者：,统计术前准备，交待下一班次观察关键点及相关术前准备情况等。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第43页,（,7,）特殊治疗患者：,统计所做治疗名称、护理观察关键点及注意事项。,（,8,）特殊检验患者：,统计检验项目、时间、检验前准备及观察关键点等。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第44页,（,9,）外出请假患者：,统计去向、请假时间、医生意见、通知内容等。,（,10,）其它：,患者有其它特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第45页,5,护理日夜交接班汇报最少在科室保留,1,年，不纳入病案保留。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第46页,简化护理文书后，临床护士天天书写护理文件时间标准上,不超出半小时,。,“把时间还给护士，把护士还给患者”,，促进了护患沟通，促进了医患友好。,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第47页,护理文书使用中存在问题,一、护理表格设计,1,、缺乏实用性，重点不突出,2,、不符合管理要求,如：危重患者护理统计单太繁琐,危重患者使用“普通患者护理统计单”,医嘱单：转抄时间，查对者,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第48页,二、署名,1,、签字不能识别,2,、不签字，突出表现在暂时医嘱单辅助检验上,3,、署名不规范：暂时医嘱同一执行者用“,”,代替；成组液体位置不规范,4,、电子署名,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第49页,三、出入量,1,、统计不全方面,入量只统计静脉入量，出量只统计尿量,2,、在体温单上汇总时间表述不清（不足,24,小时应注明；统计是过去,24,小时总量）,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第50页,四、书写格式,1,、护理统计书写过程中出现空格,2,、手术清点统计单出现空格,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第51页,五、病危医嘱后短时间死亡无统计,六、监测数据怎样表达,血压测量、心电监护,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第52页,当前省立医院使用统计单：入科介绍单，护理计划单，血压监测统计单，心电监护统计单，出入液量统计单，微量血糖监测统计单，一级护理巡视单、床边输液单等等；,放置在病人床边，不重复统计,山东省护理文书书写基本要求和格式修订版,第53页,