胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径表单.docx

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胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单适用对象：第一诊断为胃溃疡合并出血（ICD-10： K25.0/K25.1/K25.4/K25.401 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：—年月—日出院日期：年月—日标准住院日：10〜12日日期住院第1天主要诊疗工作完成询问病史及系统体格检查完成住院病历和首次病程记录完善入院检查评估病情轻重，注意消化道出血量及速度，有休克者监测生命体征禁食、抑酸、补液治疗，必要时可使用生长抑素，出血量大时可输血支持进行营养筛查与评估重点医嘱长期医嘱内科护理常规 □ 一级/特级护理病重/病危禁食记24小时出入量保留胃管记量（必要时） □ PPI类药物（静脉）静脉补液（视患者情况定）对症治疗营养治疗药物（视评估情况）临时医嘱心电、血氧、血压监护（必要时）监测中心静脉压（必要时）输血医嘱（必要时）生长抑素静脉泵入（必要时）止血药（必要时）冰盐水+去甲肾上腺素或凝血酶灌胃（必要时）血常规、血型、Rh因子尿常规粪便常规+隐血肝肾功能、电解质、血糖肿瘤指标筛查感染指标筛查凝血功能心电图、X线胸片及立位腹平片、腹部超声主要护理工作协助患者及家属办理入院手续，进行入院宣教（环境、设施、人员等）入院护理评估：一级护理静脉抽血填写营养评估表营养治疗护理（遵医嘱）病情变异记录无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名日期住院第2天住院第3〜4天住院第5〜7天主要诊疗工作上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录监测粪便颜色及便隐血、血色素、血清尿素氮，注意生命体征及腹部体征，警惕活动性出血如有活动性大出血，考虑请相应科室会诊，或转出路径上级医师查房完成上级医师查房记录观察腹部症状及体征，监测血红蛋白及粪便隐血变化进行治疗评估，仍有活动性出血，保守治疗无法控制，可考虑复查胃镜，请相关科室（外科、介入科、 ICU ）会诊，必要时转入其他路径若出血停止，可逐步恢复饮食，了解幽门螺杆菌检测情况，若合并幽门螺杆菌感染可予以根治观察腹部体征、监测血色素和粪便隐血观察药物疗效和不良反应上级医师查房及诊疗评估完成查房记录再次进行营养筛查与评估对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教重点医嘱长期医嘱内科护理常规 □ 一级/特级护理病重/病危禁食记24小时出入量保留胃管记量（必要时） □ PPI类药物（静脉）静脉补液（视患者情况定）对症治疗营养治疗药物临时医嘱心电、血氧、血压（必要时）监测中心静脉压（必要时）生长抑素静脉泵入（必要时）血常规肝肾功能、电解质长期医嘱内科护理常规二级护理流食伴幽门螺杆菌感染者服药物根治幽门螺杆菌不伴幽门螺杆菌感染者应用PPI类药物（静脉或服）胃黏膜保护剂临时医嘱血常规粪便常规+隐血肝肾功能、电解质胃镜检查（必要时）营养治疗药物长期医嘱内科护理常规二级护理半流食药物治疗同前（PPI 服）营养治疗药物（视评估情况）临时医嘱血常规粪便常规+隐血主要护理工作基本生活和心理护理观察生命体征和临床症状营养治疗护理基本生活和心理护理监督患者用药对患者进行疾病宣教、饮食指导基本生活和心理护理监督患者用药对患者进行营养宣教填写营养评估表营养治疗护理（遵医嘱）病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名日期住院第8〜9天住院第10〜12天（出院日）主要诊疗工作逐步恢复饮食，继续用药，观察腹部症状体征及粪便情况等待胃镜黏膜活检结果上级医师查房及诊疗评估营养治疗药物完成查房记录如果患者可以出院通知出院处通知患者及家属明日出院向患者及家属交代出院后注意事项，如坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处理等交待药物治疗疗程及观察事宜合并幽门螺杆菌感染者停药1个月复查 14C呼气试验，明确是否幽门螺杆菌是否已根除，必要时复查胃镜营养治疗药物完成出院记录、出院证明书、病案首页等，并将出院记录的副本交给患者准备出院带药如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案，必要时转入其他路径重点医嘱长期医嘱内科护理常规二级护理软食药物治疗同前出院医嘱今日出院出院带药：参见标准药物治疗方案抑酸治疗6〜8周，合并幽门螺杆菌感染者抗幽门螺杆菌治疗10〜14天主要护理工作基本生活和心理护理监督患者用药帮助患者办理出院手续、交费等事宜出院指导营养、防护等健康宣教病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名

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