责任护士记录病人信息模板.docx

责任护士记录病人信息模板
具体内容
1、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史
2、主要诊断：第一诊断
3、主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理情况
4、主要辅助检查的阳性结果
5、用药情况、治疗目的
6、主要护理问题以及护理措施
2. 举例
一、一般资料：
27床，彭xx，男，46岁，
主管医生：姚xx，
他是一个商人，自费病人，经济条件一般，一直由老婆照顾，
照顾细心周到，无过敏史。
二、主要诊断：
1:、右侧额叶脑出血并破入脑室
2、蛛网膜下腔出血
三、主要病情：
因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。入院时神清，语利，急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，约3mm大小，对光反射灵
敏，角无歪斜，颈抗二横指，四肢肌力肌张力正常。现患者神清语利，诉头痛较前好转，无呕吐及抽搐，指导进食低盐低脂饮食，患者食纳差，睡眠欠佳，小便正常，暂未解大便，绝对卧床休息，有焦虑情绪。
四、主要辅助检查的阳性结果：
11 月 22 日 CT:
1、右侧额叶脑出血并破入脑室
2、蛛网膜下腔出血
11月23日检验结果回报：总蛋白59.1g/L白蛋白
18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L 白蛋白
18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L
11 月 26 日复查 Na130.9mmol/L
五、用药情况、治疗目的：
入院时告病危，中心吸氧2L/分，心电监护，测BP、P、R、神志、瞳孔Q4h，静滴醒脑静护脑，依达拉奉去氧自由基，甘露醇脱水降颅压，EACA止血，欣维补充营养，服尼莫地平解除脑血管痉挛，颅痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化钠5ml静滴补钠。
六、主要护理问题：
1、舒适的改变头痛
2：生活自理缺陷
3：潜在并发症一一再出血
4：焦虑
5：便秘
6：潜在并发症一一营养低于机体需要量
7：潜在并发症一一皮肤完整性受损护理措施（每一个护理措施针对一个相对应的护理问题）：
1、遵医嘱按时使用各种药物，减轻患者的头痛，提供安静舒适的环境，避免各种不良刺激。各种治疗护理工作集中进行，减少对患者的影响。
2、满足生活上的各种需要，做好各项基础护理，如：床单位的清洁、腔护理、皮肤护理、大小便的护理等。提供可的饮食，增进患者的食欲。
3、嘱绝对卧床休息，避免不必要的搬动。翻身时动作一定要缓慢，避免突然抬高头部或剧烈搬动头部。避免用力排便。遵医嘱按时使用各种药物治疗，备抢救车于床旁，随时准备抢救。严密观察患者的病情变化，做好各项护理记录。发现异常及时通知医生并做好相应的抢救。
4、给予心理护理，讲解疾病知识，取得患者及家属的配合。嘱家属多关心贴贴患者，给予心理支持。
5、指导进食粗纤维食物或易于通便的食物，如：香蕉，捣碎的苹果，蜂蜜，绿叶蔬菜等。遵医嘱使用通便的药物。
6、讲解营养的重要性，提供合理的膳食，食物多样化，嘱少量多餐，加强营养。评估每天的进食量，遵医嘱使用静脉补充营养。
7、讲解皮肤护理的重要性，做好防压疮的护理。
附加：
1、现存的护理问题先提，潜在的问题后提。
2、对身体造成严重影响的护理问题先提，影响不大的后提。
3、针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。