含兴奋剂药品自查报告(药品零售企业).docx

附件3
含兴奋剂药品自查报告
（药品零售企业）
企业名称（加盖公章）：
经营的含兴奋剂药品品种数

序号
自查内容
自查结果及整改情况
1
是否对进货的含兴奋剂药品严格检查 包装、标签或说明书按规定标注“运 动员慎用”字样
1. 是/否完成自查。
2. 如存在问题，是/否已完成整改，未完成
整改，是/否已制定整改计划，计划
于 年 月前完成整改。
2
是否通过网络违法发布含兴奋剂药品
信息和销售此类药品
1. 是/否完成自查。
2. 如存在问题，是/否已完成整改，未完成
整改，是/否已制定整改计划，计划
于 年 月前完成整改。
3
是否对列入兴奋剂目录管理的药品单 方制剂严格凭处方销售；是否对含兴 奋剂的药品复方制剂按照药品分类管 理规定执行
1. 是/否完成自查。
2. 如存在问题，是/否已完成整改，未完成
整改，是/否已制定整改计划，计划
于 年 月前完成整改。

填表人：联系电话：填报日期：年 月 日