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气管插管拔管注意事项及如何预防并发症
机械通气患者，一旦原发病得到控制，就开始着手脱机，脱机是指逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。但脱离呼吸机与拔除气管插管是两回事，这点必须强调，因为部分患者经过治疗后可以脱离呼吸机，但咳痰能力不好，仍需要气管插管，便于气道管理。那么拔出气管插管前后都应该注意什么呢？
01、明确拔管的指征。气管拔管是一个选择性过程，拔管前的评估和准备是非常重要的。拔管后的目标是保证患者维持有效的通气，避免气道刺激。气管拔管可以理解为气道管理逻辑上的延伸。
02、拔管的指征通俗讲就是气管插管的指征已经不存在了，就可考虑拔管了。如引起上呼吸道梗阻的因素已经去除、气道保护性反射恢复（即呛咳反射）、具有呼吸道清洁能力、已经撤离了呼吸机等。更确切的说，当改变通气模式或间断脱机若干时间后，动脉血气结果显示患者能维持满意的通气氧合状况，即可考虑拔除气管插管。
03、特别要注意的是拔管前综合各项指标，神志清醒，能否完成指令动作（如握手有力，上下肢体抬离床面）、血流动力学稳定，尿量可，引流液少，化验结果正常等，要综合各方面评估指标，保证患者能成功脱机，否则可能需要重新插管。理想的气管拔管方法应该是待患者自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆前提下拔除气管导管。
吸。这一点是拔管前的常规动作，如果没有把这些分泌物清理干净，一不小心误吸入肺部、窒息就麻烦了。
04、氧储备：适当吸入氧浓度，增加体内氧储备。可常规先吸入纯氧几分钟，再进行拔管。将新的吸痰管置于气管插管远端开以远1-2 cm，边抽吸，边气囊放气，并快速拔出气管插管。值得注意的是，一定要确保气囊在放气，否则很难拔出或者损伤气道。
05、采用合适的氧疗措施及腔护理。拔管后可改为普通面罩吸氧，此时腔内可能还有很多痰液，可嘱患者抿到嘴边，护士协助擦出，残留腔分泌物一定要及时清理干净。
06、评价患者气道是否通畅，有无气道梗阻的症状，有无喘鸣或呼吸困难，鼓励患者深呼吸。病情完全稳定前，持续特护，呼吸机管道待复查血气结果正常，患者可耐受拔管后状态后再撤离，床边备有急救设备。
病态肥胖患者如何进行安全的拔管？
01、在给伴有阻塞性睡眠呼吸暂停的病态肥胖患者拔管时，准备好支持性通气以及保持气道通畅是非常重要的。拔管前应确保患者完全清醒，能恰当地回应指令。
02、强烈推荐对此类患者采用直立体位拔管，以便使患者胸部和紧邻其横膈部位的过多组织能移动到骶尾部，这样将可减少其呼吸做功，并增加功能残气量。拔管后，患者应保持半卧位，头壳偏向一侧，并密切监测其有无急性气道梗阻发生。
拔出气管插管后发生最严重的并发症喉头水肿，如何发现喉头水肿？该怎么处理？
01、喉头水肿是拔出气管插管后最严重的并发症之一，轻度水肿无症状，但严重的水肿则可瞬间危及生命，这也是为什么有的患者需要预防性使用静脉激素的原因。一般在气管插管拔除后会立即出现症状，水肿在数小时内达到极限，后逐渐缓解。
02、如何发现喉头水肿。最主要的表现吸气相喘鸣、呼吸困难，并进行性加重。一旦怀疑喉头水肿，静脉注射地塞米松、氢化可的松等糖皮质激素类药物；局部应用雾化吸入肾上腺素等血管收缩药物。如果这些措施不能缓解，应立即重新气管插管。
03、危重病人拔管评估必要时，CPAP模式下试脱机30〜60分钟，观察后再拔管。危重患者为避免刺激，充分吸痰后带气管插管再观察15〜30分钟后直接拔管。
04、拔管后观察患者胸廓起伏，呼吸波形及频率，肺部听诊呼吸音，发现异常及时拍胸片处理。拔管后体位：抬高床头，防止舌下坠，尤其肥胖患者，颈部短粗，头可偏向一侧，注意监测呼吸。拔管后的护，在患者平稳后再进行，防止缺氧发生。
拨管后可能导致生命危险的并发症并不只局限发生于气管拔管后即刻，拔管后仍应持续管理、监测，注意以下几方面问题？
01、人员配置和有效的医护交流：患者气道反射恢复、生理情况稳定前需要护士持续床旁监护，保证随时发现问题，通知医生及麻醉科。
02、监测和预警信号：术后监测包括意识、呼吸频率、心率、血压、末梢血氧饱和度、体温和疼痛程度。脉搏血氧饱和度并不适合作为通气监测的唯一指标，它容易受到周围环境的影响。预警信号包括一些早期气道问题和手术问题的征象，如喘鸣、阻塞性通气症状和躁动常提示气道问题。
03、设备：抢救车应该随手可得，配置标准监护仪和CO2监护设备。存在气道损害的患者应该给予湿化的氧气，同时监测呼气末C02。鼓励患者深吸气或者咳出分泌物；头高位或半坐位能减轻膈肌上抬所致的功能残气量降低；皮质激素能减轻气道损伤所致的炎症性水肿，但是对于颈部血阻肿等机械性梗阻无效。
04、镇痛：良好的镇痛可促进术后呼吸功能的恢复，但是要避
免或谨慎使用镇静药物。同时抗呕吐的药物是十分必要的。