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XG肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护专家共识（最全版）
2019年12月湖北省武汉市陆续发现了多例新冠肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）患者，已确认是由此前未在人体中发现 的 2019 新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019 - nCoV）所致。 随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了患者，NCP的疫情防 控形势十分严峻。2020年1月20日，经国务院批准，NCP纳入《中华 人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防 和控制措施。NCP疫情期间，普通人、疫区旅居者、密切接触者、隐形感 染者、疑似感染者和确诊患者等均有发生创伤的可能，如何做好严重创伤 患者的紧急救治是外科医师面临的严峻挑战。为保护参与紧急救治的医护 人员，并确保创伤救治的时效性，中国医师协会创伤外科医师分会组织编 写NCP疫情防控期间《新冠肺炎疫情期间严重创伤紧急手术及感染防护 专家共识》。本共识依据国家卫生健康委员会（简称国家"卫健委"）和中医 药管理局发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案试行第五版）》，基 于在武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院、金银潭医院陆军军医大 学医疗队等的救治经验，结合埃博拉病毒、传染性冠状病毒包括23年 的非典型性肺炎和NCP）感染和严重创伤救治的国内外文献和循证医学证 据撰写。重点介绍NCP疫情期间发生严重创伤时紧急救治的相关诊疗和 医护人员防护原则，以指导各级医疗机构在NCP疫情期间救治严重创伤 患者，也可供开展其他手术时参考。如果筛查排除NCP疑似患者，则按 平时流程救治。紧急手术后的救治，NCP的综合治疗、设备和病区等消毒、
遗体处理及严重创伤救治其他规范等请参考相关诊疗方案，本共识不再赘 述。
1NCP流行病学特点
传染源主要是2019 -nCoV感染的患者，无症状感染者也可能成为传 染源。传播途径主要包括：（1）呼吸道传播：患者喷嚏、咳嗽、说话的飞沫 或呼出气体近距离接触直接吸入可导致感染，飞沫混合在空气中形成的气 溶胶也可能在吸入后导致感染；⑵接触传播：飞沫等沉积在物品表面，接 触污染手后，再接触腔、鼻腔、眼睛等黏膜，导致感染。消化道传播、 母婴传播尚待证实。人群普遍易感，潜伏期1〜14 d，多为3〜7 d。
2相关概念
2.1NCP患者分类
随着疫情形势的变化，国家卫健委关于NCP的诊断标准有所调整， 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案试行第五版）》将患者分为NCP疑似 患者（简称"疑似患者"）、NCP临床诊断患者（简称,,临床诊断患者"）和NCP 确诊患者（简称"确诊患者"）三类表1）。
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注：NCP为新型冠状病毒肺炎，2019 -nCoV为2019新型冠状病毒
2.2需紧急手术干预的严重创伤
包括：⑴钝性伤患者院前评分(prehospital index PHI) >4分；(2) 胸腹部穿透伤生命体征不稳定；(3)难以控制的外出血。具体有腹腔脏器损 伤，张力性或开放性气胸、心脏压塞、大量血胸，严重颅脑损伤、脑疝以 及其他部位严重损伤等。
2.3紧急手术类型
限于具有复苏性质的损害控制简明手术，有四种主要类型：（1）控制出 血，包括利用手术、介入手段等控制外出血/胸腹腔内出血；（2）控制污染， 包括清创、修补、负压封闭引流（VSD）和冲洗等；⑶减轻压力，包括胸腔 或心包腔引流、颅脑去骨瓣减压、开放腹腔和筋膜切开减压等；（4）管道控 制，包括建立外科气道、血管桥接等。
2.4医护人员防护
NCP疫情防控期间，严重创伤患者实施紧急救治时，应遵循"安全救 援原则"，在保证医护人员安全（包括参与救治团队的整体安全、设备安全、 器械安全等）的前提下实施救治，做到既实现救治目的，又不牺牲救援人员 的安全，并最大限度保护医院设备和环境等。
应遵循标准预防及分级防护的原则。标准预防是指基于患者血液、体 液、分泌物不包括汗液）、黏膜和非完整皮肤均可能含有感染性因子的原 则，为了最大限度减少医院感染的发生，所采取的一系列措施。分级防护 是在实施标准预防的基础上，采取接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等措施。
应评估参与紧急救治的医护人员的暴露风险，选择不同级别的个人防护用 品俵2）。所有级别的防护均要求保持手卫生，并严格执行防护用品说明 书及国家卫健委要求，规范穿、脱，一次性使用。由于NCP患者可能无 症状或表现不典型，在湖北等疫区，在高发感染时期，可将所有患者视为 潜在的疑似患者，采取二级或三级防护。
表2医护人员个人防护等级
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为控制2019 -nCoV的传播，对疑似患者、临床诊断和确诊患者发生 严重创伤后救治场所推荐：（1）医院：应在具备有效隔离条件和防护条件的 定点医院隔离治疗；（2）急诊科：设置专用筛查和疑似患者伤情评估区域； （3）放射影像科：设置专用CT检查室；（4）手术室：首选在位置相对孤立的 负压手术间内进行，手术间物品和人员应尽量精简；（5）ICU病房：应在隔 离病区ICU病房内实施重症监护治疗，疑似患者应在单间ICU病房内救治。
3接诊筛查与伤情评估
创伤是高度时间依赖性的疾病，需要在尽可能短的时间内得到迅速有 效的评估与处理。疫情防控期间，应在有效防护的前提下，完成初次评估 与二次评估。
3.1NCP问诊和筛查
遵循表1中相关内容完成流行病学问诊和体检。如果属于疑似患者则 按照本共识执行，如果不属于则按照平时常规救治流程执行。另外要特别 重视NCP重症患者的创伤救治，或者创伤救治过程中因肺炎加重而发展 为重症的患者。NCP中重症占29%〜32%，包括呼吸功能衰竭、脓毒症 休克、合并其他器官功能衰竭等，识别重症高危人群也有利于减少不良预 后的发生。可能的高危人群包括年龄＞65岁、肥胖、患有其他疾病如慢 性肺部疾病、高血压、心脏病、肾病、糖尿病、肿瘤、免疫功能缺陷等)。
严重创伤救治须争分夺秒，应在第一时间确定是否为疑似患者。一旦 确定为疑似患者，应立即执行本共识的相关建议，并及时向医院报备，通 报创伤外科或急诊外科)、放射影像科、麻醉科手术室及ICU隔离病房等， 成立多学科医疗组。
3.2伤情评估和NCP诊断
应遵循动态评估策略：(1)初次评估：指依照ABCDE的顺序，依次对 气道(A)、呼吸(B)、循环(C)、神经功能与失能(D)、暴露与环境控制(E)进 行快速评估，如发现危及生命的情况，应立即给予紧急处置与复苏，复苏 与评估同时进行。(2)二次评估：指从头到脚的全面评估，主要是对患者既 往病史进行回顾，以及通过仔细体检和辅助检查发现全身各个主要系统尚 未被发现的损伤，根据评估结果行进一步的检查确诊和处理。并根据CT 影像学检查确定患者是否属于临床诊断患者。(3)三次评估：在ICU病房 或隔离病房完善体检等，并根据核酸检测确定是否属于确诊患者。因医务 人员个人防护装备的穿戴可导致体检操作受限或无法完成如触诊、听诊)， 此时伤情评估可能更依赖于影像学等辅助检查。
3.3影像学评估
推荐所有患者行胸部CT扫描，因病情危重未能进行胸部CT扫描者， 均应按疑似患者处理，直至排除2019 -nCoV感染。如果医院有创伤复苏 单元，在创伤复苏单元完成包括（但不限于）胸部X线检查和创伤重点超声 评估（FAST），对血流动力学稳定者应行包括（但不限于）胸部CT扫描评估。 如果医院无创伤复苏单元，对血流动力学不稳定者在急诊科完成FAST， 对稳定者行包括（但不限于）胸部的CT扫描评估。
检查方法
根据致伤机制等确定扫描范围和方法，包括（但不限于）胸部；刀刺伤 时，应针对性检查伤附近节段和体腔；火器伤因投射物动能高、伤道曲 折多变且组织损伤重，扫描范围应适度扩大；交通伤等高能量钝性伤通常 采用平扫+增强、从头-大腿中段有下肢损伤时扫描范围包括全下肢）扫 描；增强扫描有助于提供更多的脏器损伤信息，怀疑大血管、骨损伤时， 应行血管和骨三维重建。
影像学改变
应注意NCP肺部影像学改变因患者年龄、免疫力、扫描时所处的病 程阶段、基础疾病及药物干预而异，病灶分布以胸膜下、沿支气管血管束 为主，3个以上多发病灶多见，偶有单发或双病灶，可呈斑片状、大片状、 结节状、团状、蜂窝样或网格状、条索状等，多不均匀，或呈磨玻璃密度 与小叶间隔增厚混杂铺路石样改变、实变及支气管壁增厚等，可伴发充气 支气管征，极少数患者出现少量胸腔积液和纵膈淋巴结肿大等。另外，还 需要重视NCP与肺挫伤相鉴别，并警惕两者合并存在时的情况。
结果报告
放射影像科医师应主动报告结果，及时上传图像到影像归档和通信系 统。发现肺影像存在NCP影像学特征时，遵循危急值报告制度及时通报 参与救治的科室和医护人员。
3.4血液及病原学标本采集和检测
包括采静脉血送血常规、肝肾功能、凝血功能、C -反应蛋白、红细 胞沉降率、降钙素原、D -二聚体、酶谱等检查，采动脉血送血气检测； 取鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本送2019 -nCoV核酸检测。
若因时间仓促术前未采集呼吸道标本，可在急诊手术时采集。所有标本应 视为具有潜在传染性，任何收集、运输和处理临床标本的医护人员应经过 生物安全培训合格并具备相应的实验技能，严格遵守标准预防和生物安全 措施处理，穿戴二级或三级防护用品，最大限度降低暴露于病原体的可能 性。
受取样、运输、提取和检测等因素的影响，核酸结果可能出现假阴性。 最近有观察显示CT，结果符合NCP但核酸检测为阴性患者占30%〜 40%，故不能因为等待核酸检测或检测阴性而降低防护标准。鉴于核酸检 测确诊需要数小时，推荐对于疑似患者采用胸部CT作为NCP临床诊断的 依据，尤其是有流行病学依据和处于疫情高发地区，不但有助于控制疫情 扩散，也可确保黄金时间内实施确定性救治。
3.5院内转运
院内转运应有单独标识的专用推车，配防护用品、消毒液、快速手消 毒剂。患者戴外科罩或N95型及以上防护级别）。院内转运均需医护人 员同行，通道相对固定，保证运送距离最短、时间最快，提前通知下一站 人员，避免运送途中停留。搬运时注意保护受伤的脊柱、肢体和骨盆。
3.6特殊人群创伤救治策略
老年人免疫功能弱，是传染病的易感人群和高危易发人群，本次疫情 的危重症人群中老年人居多。儿童和孕产妇都是2019 -nCoV感染的易感 人群。需要考虑放射学检查对胎儿的影响，并做好知情同意。应基于孕龄、 孕妇和胎儿的状况综合决定是否紧急分娩或终止妊娠。
4紧急手术救治策略
4.1术前准备
手术方案确定
术前制订手术方案是保证手术成功的前提，可以由创伤外科或主导创 伤救治科室的高级职称医师主持术前讨论确定，参加人员包括紧急手术团 队、麻醉科、手术室、呼吸科、感染科和放射影像科等科室的专家。讨论 可不拘泥于形式，可以在医护人员规范防护，确保安全的前提下，在急诊 科、放射影像科或手术室完成，也可通过网络视频会议的形式组织讨论。 术前讨论应明确患者的初步诊断、NCP的判断、肺功能和传染性、拟行手 术方式、手术人员、所需手术器械和耗材、血液制品输注、抗生素应用及
NCP综合治疗等关键问题。对实质性脏器或血管损伤首选不需要全身麻醉 的介入治疗。
输血准备
患者在急诊即可采集合血标本，填写"用血申请单"并标注"NCP疑似" 等，电话告知输血科值班人员，初步估计所需的血液成分和用血量。
4.2术中管理
麻醉管理
在不增加患者损害的基础上，减少病毒通过呼吸道分泌物、血液和胃 肠道分泌物传播的风险，尤其是防止气溶胶的生成和扩散。对四肢损伤等 首选区域神经阻滞麻醉，对其他躯干创伤、合并休克或多发伤等严重创伤 推荐采用全身麻醉。
患者入室后常规吸氧，可使用鼻导管吸氧+外科罩覆盖，或使用两 层湿纱布将患者鼻盖住+面罩吸氧。对预计非困难气道患者，推荐快诱 导麻醉插管。在深麻醉和深肌松下进行气管插管。推荐使用一次性可视喉 镜在助手协助下，远距离操作完成气管插管。对预计困难气道、缺氧或意 识不清者，不推荐清醒气管插管。如果面罩或喉罩通气能够维持氧合，可 在全身麻醉快诱导后尝试多种工具(纤维支气管镜、可视喉镜、光棒、喉罩) 协助气管插管；如果面罩或喉罩通气困难，则直接行环甲膜切开术。全身 麻醉诱导前可请耳鼻咽喉科医师协助。创伤患者可能是饱胃，推荐使用快 诱导经气管插管；避免给药后行面罩正压通气；不推荐催吐，如果放置 胃管应注意防护。为减轻肺损害，建议遵循肺保护性通气：限制潮气量(<8 ml/kg)和气道压平台压< 30 cmH2O)(1 cmH2O = 0.098 kPa)进行机械 通气；采用5〜10 cmH2O 呼气末正压通气保持肺泡开放利于维持氧合； 允许性高碳酸血症。术毕建议带气管导管+人工鼻送ICU隔离病房，待病 情稳定后气管拔管。采用封闭式吸引系统吸痰。应在良好镇痛情况下拔除 气管导管，防止呛咳。
手术操作
应严格遵循损害控制手术理念，精简手术操作，采用填塞止血、外固 定架、暂时关闭腹腔等技术，缩短手术时间，尽量在90 min内完成。术 中应全面、有序探查，避免漏诊。术中操作过程中，应特别注意操作轻柔、 止血彻底、减少冲洗液和引流液。手术医师需与器械护士和助手密切配合， 避免血、体液喷溅，造成污染。避免过多的负压吸引操作，避免强力操作，
减少无效操作，防止跳针、针刺伤、锐器伤等职业暴露的发生。也有建议 对此类患者术中不使用电刀，避免其导致的气溶胶产生。
需要注意的是，个人防护装备会降低医护人员的视、听、触觉功能， 影响手术和麻醉操作精准性和成功率，甚至使麻醉医师对患者生命体征监 测改变的察觉敏感度下降。
手术间管理
室内人员在术中不得离开手术间，室外人员无特殊情况不得进入。手 术结束后离开手术间的人员必须先消毒双手再更换手套，然后脱防护衣、 脚套并丢弃在医疗废桶内。脱手套后用手消毒剂按照七步洗手法消毒双 手，再脱罩、防护目镜/面屏等，出手术间后用流动水洗手，时间持续2 min。所有参与手术人员沐浴更衣后离开手术室。
手术所需物品应标识明确，固定在专用手术间，推荐使用一次性物品， 药品和一次性物品单向流动，只进不出；非一次性使用设备、物品必须依 据相关规范进行使用后处理。在气管插管与麻醉机呼吸回路之间放置一次 性过滤器，以减少对呼吸回路的污染，过滤器3〜4 h更换一次。
4.3术后管理策略
患者处理
应确保有效氧疗和脏器功能支持。目前尚无有效治疗2019 -nCoV 的药物，主要依靠患者免疫力清除。创伤和手术会损害患者免疫力，临床 上可见到无症状、筛查阴性患者术后迅速出现NCP ,病情快速恶化至危重 期甚至死亡，应予以特别关注。对发热患者，除考虑NCP夕卜，应注意鉴 别是否由创伤或术后并发症所致，对症治疗，并积极对因治疗。对于患者 术后出现呼吸困难或血氧饱和度下降等，也应与肺栓塞等并发症相鉴别。 应加强营养支持，防治细菌感染、应激性溃疡、消化道出血、静脉血栓等 并发症。
参与手术人员管理
顺利完成手术，并规范脱、洗消，全过程没有意外暴露，手术人员可 以申请免除隔离。否则应进行为期14 d的医学观察，观察期间出现异常 应及时就医。
用品处理
患者接触过的床单、衣物等单独收集，以及手术使用的所有一次性用 品等医疗垃圾用双层黄色医疗废物袋装好并以封条扎紧，手术器械用双侧 橘红色医疗废物袋装好并以封条扎紧，外贴"2019 -nCoV"醒目标识，单 独处置。纤维支气管镜、神经刺激仪等设备按特殊感染患者消毒标准进行 充分洗消。按照规范及时用消毒机对麻醉机呼吸回路进行消毒，必要时请 专业麻醉机技术人员指导。
5总结与说明
NCP疫情期间严重创伤救治时，应强调医护人员安全与患者安全是同 等重要的目标。现阶段应区别对待湖北等疫情高发区，慎行手术，加强防 护。本专家共识因制订时间紧迫，可能没有充分考虑到所有临床问题。所 获得的证据存在较大的间接性，一些规定或标准也在不断更新中，有些也 有待临床应用进一步验证。对疑似、临床诊断和确诊患者发生严重创伤后 实施紧急手术例数尚少，经验有所不足。随着临床经验的积累和研究的深 入，当高质量的临床依据出现后，一些推荐可能需要修改。本共识不能代 替临床判断和专家咨询，但有助于为NCP疫情期间严重创伤紧急手术的 临床处置提供最新的指导。
疫情就是命令，防控就是责任。创伤外科和急诊外科医师应高度重视
2019 -nCoV的易感性和NCP疫情防控的严峻形势，警惕NCP疑似、临 床诊断和确诊患者发生严重创伤后需要紧急手术的可能性。重视预案培训 和演练，面对严重创伤患者，规范操作，阻断病毒传播，早日打赢这场防 疫阻击战。